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1、痛风与高尿酸血症的规范诊疗,痛风是人类最古老的代谢性疾病之一，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为“富贵病”。,由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,痛风：最早的描述和化石,1500 B.C.,最早描述了痛风石,公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克(Leeuwenhoek)用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,概述,代谢性疾病，风湿性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占90%继发性痛风,占10%男女之比为 10
2、20：14050岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生,20,1,哪些人容易患痛风,肥胖、应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是2型），与高尿酸血症有相近的易感基因,病因,原发性：90%特发性酶代谢异常继发性：10%遗传性（Lesch-Nyhan综合征）疾病（血液、肾脏病）药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）,尿酸在人体的转运,11,遗传因素：酶异常致尿酸合成增加肾小管分泌尿酸减少小管吸收增多肾小球滤过减少后天因素：饮食（嗜食酒肉）生活习性（体力活动过少）,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症高尿酸血症
3、成因：,高尿酸血症,血尿酸正常范围：男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 mol/L高尿酸血症男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50%但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为“痛风”,高尿酸血症,痛风,？,同志，高
4、尿酸血症可不等同于痛风哦,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎痛风石痛风性肾病,急性痛风性关节炎-痛风的象征,15,夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 60-70%首发于第一跖趾关节 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒发作呈自限性，多于数天后自行缓解全身症状：发热、WBC、ESR升高发作诱因：高嘌呤饮食、饮酒、受冷、劳累创伤、手术、精神刺激,表现1,16,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%70%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：,表现1,何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受的压力大局部温度低,何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生
5、乳酸,何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风石,18,形成因素：血尿酸（600umol/L）病程（10年）未治疗（50年代前多见）好发部位：耳轮、关节软骨及其周围特征：淡黄或白色圆形结节、小米鸡蛋、质地与大小有关,表现2,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,20,1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症,表现早期肾小管损害晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多640mol/L,表现3,3、尿石症：尿路结石正常人发生率：0.0
6、1%原发痛风：20%25%继发痛风：35%40%纯尿酸结石：可摄X片可有血尿、绞痛,表现3,少见类型,“血尿酸正常性”痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检查时正常 女性痛风（5%）年龄晚，约60岁（男49岁）利尿剂应用（95%）、高血压（73%）肾功能不全（50%）、可能存在遗传性疾病,表现4,2014年ACR新的痛风性关节炎分类标准,总分8分可诊断痛风，敏感性92%特异性89%。,鉴别诊断,化脓性关节炎外伤性关节炎丹毒、淋巴管炎假性痛风银屑病性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎,遗传因素家族易感性（不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗 非药物治疗是基
7、础，贯彻于痛风治疗的全程 可能不用降尿酸药物，即使用药也可减少剂量,痛风的治疗,非药物治疗,病人教育：是长期治疗的关键目标。生活方式：保持理想体重（肥胖患者，达到健康的BMI）低嘌呤饮食减少酒精摄入（戒烟戒酒）多饮水，保持尿量避免危险因素：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。治疗伴发的相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）,痛风患者饮食建议,药物治疗目标,迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,急性发作期的治疗,目的：控制急性炎症普通规律：早期
8、（时机比种类更重要），越早越好（发作24小时内）非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍）本期不宜降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重尿酸突然下降，导致尿酸盐结晶表面溶解、释放，引起二次痛风（转移性关节炎）。已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性发作期的治疗,非甾体抗炎药（NSAID）是急性痛风发作的一线用药（特别是肾功能正常者）。服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂。如塞来昔布。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用。药物：安康信（2012AC
9、R首选的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。,急性发作期的治疗,秋水仙碱可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择。推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。目前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0mg，1小时后再服用0.5mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。,急性发作期的治疗,糖皮质激素：可有效控制急性痛风性关节炎症状12个大关节受累者可予关节腔内注射多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。,
10、急性发作期的治疗,初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%）换用另外一种药物，或采用联合治疗仍然无效者，可用IL-1拮抗剂,间歇期及慢性期的治疗,治疗目标1、控制尿酸在正常水平所有痛风患者，血尿酸应360umol/l；有痛风石患者，血尿酸应控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。2、降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作3、防治、保护已损害的脏器功能。,间歇期及慢性期的治疗,降尿酸治疗的时机：经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dl；每年急性发作在2次以上；有痛风石或有肾功能损害者。,间歇期及慢性期的治疗,降尿酸药物的选
11、择：排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂,别嘌醇：用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。可与排尿酸药合用效果更好不良反应：
12、胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。切记有0.1%患者（黄种人：HLA-B5801或合用利尿剂者）可发生致死性过敏综合症:致命,死亡率20%,剂量大小与风险无相关性！,抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂,2.非布司他（febuxostat，FEB）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2)（2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 用法：40mg，qd，国人可从20mg，qd起至80mg，qd。,促进尿酸排泄药,苯溴马
13、隆（立加利仙）：用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见丙磺舒：用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g注意事项:大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,1天3次）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药肾结石禁用,促进尿酸分解的药物,尿酸酶（uricase)起效迅速，作用显著 适应症：肿瘤溶解综合征、难治性痛风raburicase 重组A黄曲霉菌尿酸酶PEG-uricase 重组聚乙二醇尿酸酶,TNF-拮抗剂 etanerc
14、ept infliximab IL-1受体拮抗剂 anakinra rilonacept 皮下注射全人源IL-1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德ACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。,生 物 制 剂,重视痛风发作的预防治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继续用药痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月,预防发作药物,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）低剂量NSAIDs对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日）,Thanks,
