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1、直肠癌的护理,护理查房,概述,消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位我国直肠癌特点有三 1、直肠癌多于结肠癌 2、低位直肠癌比例高（75%）3、发病年龄较小30岁者占10%一15%根治术后总的5年生存率60左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。,病因,饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）、直肠慢性炎症(溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿)遗传因素,危险信号,以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血或出现黑色粪便
2、。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型 1、腺癌:管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。2、腺鳞癌。恶性程度 1级:高分化癌,低度恶性.2级:中度分化癌,中度恶性 3级:低分化癌,高度恶性 4级:未分化癌,恶性程度最高,浸润型,肿块型,溃疡型,分期（按Dukes法）Dukes A 癌肿侵润肠壁内，
3、未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移 C1 转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除,临床表现直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质,扩散与转移：直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移,诊断,大便潜血检查:高危人
4、群普查手段直肠指诊:75%通过指诊即可诊断,最主要和直接的方法直肠镜检:最有效可靠的方法X光钡灌肠其他“B”超、CT等肿瘤标记物：癌胚抗原CEA,治疗,原则：以手术为主,同时配合化疗放疗等综合治疗 最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。,常规手术：1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌2.保留肛门的根治法：Dixon术3.不保留肛门根治法：Miles术4.全身情况差,无法耐受Miles术或急性肠梗阻不易行Dixon术：Hartmann术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。
5、吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多,病 历 简 介,患者,男，38岁，2月19日13点入院。辅助检查：2017-02-03外院CT：1.肝内结节影、团块影。2.部分结肠扩张胀气。查体：NRS评分：4分。皮肤、巩膜黄染。腹梢胀，下腹见一长约15cm陈旧性手术疤痕，左下腹造口肤色红润，脐周压痛。患者4年余前在外院诊断直肠癌，先后行腹腔镜下直肠癌根治+乙状结肠造瘘术，术后完成辅助化疗、放疗等，此后多次因肠梗阻在我科及外院治疗，10余天前再次出现腹痛腹胀，伴纳差乏力，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，伴胸闷，无气促及呼吸困难。无发热、畏寒，无尿频、尿急，今就诊我院，门诊
6、拟“直肠癌术后并全身多发转移”收入我科继续治疗。,术前评估,1）健康史和相关因素：一般资料，家族史，既往史2）身体状况：局部的，全身的，辅助检查3）心里状况及社会支持：是否有焦虑等,术前护理诊断及措施,p焦虑、知识缺乏（5.2)：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关I：做好心理护理，关心体贴病人。指导病人及家属通过多途径了解疾病的相关知识（肠造口），必要时介绍恢复良好的术后病人与其交流。同时争取家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持 O(5.9)：病人能面对疾病，接受手术,术前护理诊断及措施,p营养失调(5.2)：低于机体需要量，体质较差，癌症消耗有关 I:加强营养
7、，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力 O(5.9):病人营养状况改善 肠道准备：以增加手术的成功率与安全性（1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染（2）术前3日给流质术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道（3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果,术后评估,1）病人生命体征是否平稳2）手术情况3）引流管是否通畅4）营养状况是否好5）造口有无水肿，狭窄等6）伤口有无出血，感染等7）心理-社会状况,术后护理诊断与措施,P 疼痛（5.10-15:00）：与手术创伤有关 I：1.评估和了解疼痛的程度 2.根据医生
8、嘱予以止痛药，（5.11-2:00杜冷丁60毫克肌注）3.取舒适体位，协助半卧位休息，咳嗽翻身用手按住切口，减 少切口张力 4.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适 5.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导 o(5.12-15:00):患者主诉疼痛缓解,术后护理诊断与措施,P 有体液不足电解质紊乱的危险（5.10-15:00）：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关I：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质（5.11输血400毫升）2、监测各项生化指标，及时发现及时纠正 3、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量O(5.13-8:00):
9、生命体征平稳，血钾3.0mmol/L I:停胃管，进流质，根据医嘱静脉补钾，口服kcl片1.0TidO(5.17_8:00):血钾3.47mmol/L 血钠128.4mmol/L 患者饮食差，仍有电解质紊乱的危险,术后护理诊断与措施,P 舒适的改变（5.10-15:00）：疼痛、腹胀、排尿困难-与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关I：1、疼痛：护理措施同上 2、腹胀：早期下床活动，胃肠蠕动恢复后，腹胀可自行缓解 3、排尿困难（手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难）：术后尿管放置1-2周，保持尿管通畅，术后2-3天开始定时开放尿管，多饮水。膀胱冲洗每日1-2次，并清洗会阴O（5.18
10、-15:00）：疼痛缓解，能在协助下下床活动，未发生 腹胀，尿管未拔,术后护理诊断与措施,P营养失调（5.10-15:00）：低于机体需要量-与癌肿慢性消耗，手术刺激有关I:1、禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素 2、肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物O(5.18-15:00):患者营养欠佳，偶有恶性呕吐，纳差，现继续予以营养支持治疗，鼓励进食,术后护理诊断与措施,P自我形象紊乱（5.13-8:00）：与知识缺乏、排便方式改变有关I:1、关心体贴患者 2、帮
11、助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐 私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统 3、指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、替换 4、术后造口护理的程序及内容（）O(5.22-8:00):患者能适应新的排便方式，能正视造口,潜在并发症：,1、有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压及造口周围皮肤，及时发现及时处理2、有切口感染的危险：术前阴道冲洗，术后保护腹部切口，保持各引流管通畅，保持会阴清洁，遵医嘱抗感染治疗3、吻合口瘘：术前充分的肠道准备，术后加强观察和护理，注意勤观察腹部引流管引流情况，严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症
12、状和体征。改善病人营养状况，术后7-10天忌灌肠,潜在并发症：,4、泌尿系损伤和感染术前置尿管，术后做好留置尿管的护理（膀胱冲洗，清洁会阴，定时开放尿管等）至今无感染发生，尿管未拔5、造口并发症（出血、坏死、狭窄、回缩、脱垂、粪性皮炎、过敏性皮炎加强对造口的护理和观察。避免造口狭窄，观察病人有无恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻症状。定时用食指中指扩张造口。做好皮肤的护理，早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤，以后用清水即可6、肠粘连早期床上多翻身，活动四肢，2-3天后下床活动,造口护理,1、术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食2、造瘘口未开放前，及时
13、更换敷料，并用凡士林纱布覆盖3、注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师4、选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋5、正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。6、观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理7、出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘
14、口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式,健康教育,1.向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋2.指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入3.指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位；2-3月内每1-2周扩造口一次4.鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务，生活规律，保持心情舒畅。外出时准备足够造口用品5.交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊6.坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,谢谢!,
