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1、累及眼球运动系统病变的定位 首先，我们一起复习眼球运动肌与相关神经的关系，每个眼球有4块直肌（上、下、内、外），2块斜肌（上、下），由动眼神经、滑车神经、外展神经三对脑神经共同支配。,管理眼球运动的6块眼外肌，各有其运动方向，正常人眼球运动在任何时候，任何方向转动都是协同性的，等量、等速的一种协同运动，这种共同运动，可分为同向性运动和异向性运动，前者可分为同向性水平运动及垂直运动，异向运动分为集合和散开运动。,一.解剖生理基础,（一）动眼神经运动纤维：外侧核上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌上睑提肌（眼球运动）副交感纤维：正中核双侧内直肌（调节辐辏反射）副交感纤维：埃魏核瞳孔括约肌（瞳孔缩小）睫状
2、神经节睫状肌（晶体变厚视近物）,（二）滑车神经滑车神经核上斜肌（三）外展神经外展神经核外直肌,二.病损表现及定位诊断,眼肌麻痹眼肌麻痹系由于眼球运动神经或调节眼球协同运动的结构病变所致，临床可分为以下不同类型：1.周围性眼肌麻痹、2.核性眼肌麻痹、3.核间性眼肌麻痹、4.核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）。,1周围性眼肌麻痹 是由于支配眼球运动的神经损害所致。(1)动眼神经麻痹：完全性动眼神经麻痹：表现为上睑下垂、眼球向外斜视、向上、向内及向下运动障碍或受限，并出现复视。眼内肌麻痹表现瞳孔散大、光反射及调节反射消失。见于：动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤。复视(diplopia)是眼肌麻痹时的一种
3、症状，当某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。,(2)滑车神经麻痹：单独滑车神经麻痹少见，可表现眼球向外下方运动受限，下楼时有复视，多合并动眼神经麻痹。(3)外展神经麻痹：眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。动眼、滑车、外展神经麻痹：眼球固定，见于海绵窦综合症,2核性眼肌麻痹：是指脑干内颅神经核病变所致的眼肌麻痹。定位：脑干 病因：血管病、炎症、肿瘤 特点：1.双侧眼球运动障碍 2.脑干邻近结构的损害 3.分离性眼肌麻痹,3.核间性眼肌麻痹,定位：脑干内侧纵束病因：血管病（腔梗）多发性硬化又称：内侧纵束综合征,（）前核间性眼肌麻痹,病变：桥脑侧视中枢到动眼神经
4、内直肌核之间的内侧纵束。表现：向对侧注视时：病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常（支配内聚的核上通路位置较高）,（）后核间性眼肌麻痹,病变:一桥脑侧视中枢到展神经核之间的内侧纵束。表现：双眼向同侧注视时：患侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收辐辏反射正常刺激前庭可外展,（）一个半综合征,病变：桥脑侧视中枢、对侧已交叉过来的连接同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束表现：向病灶侧凝视麻痹,同侧眼球不能内收,仅对侧眼球可外展,伴眼震.核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。,4.核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）,（）水平注视麻痹病变：额叶 脑桥,（）垂直性麻痹,上丘眼球
5、垂直同向运动皮质下中枢帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿瘤。动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发作性向上。上丘下部病变：双眼不能向下注视。见于Parkinson综合症。,核上性眼肌麻痹临床特点：,）双眼同时受累；）无复视；）反射运动仍保存（颞叶有纤维与、脑神经联系）。,瞳孔调节障碍,.瞳孔的大小,普通光线下瞳孔直径正常为34mm。缩小5mm动眼神经副交感纤维瞳孔括约肌颈上交感神经节交感纤维瞳孔散大肌瞳孔括约肌、瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小。,2.临床常见的异常瞳孔,（）瞳孔缩小一侧颈上交感神经径路损害：霍纳征(Horner sign)；一侧瞳孔缩
6、小、眼裂变小、眼球内陷、可伴同侧面部少汗。双侧颈上交感神经径路损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干、药物中毒。双瞳孔针尖样。,（）瞳孔散大见于：动眼神经麻痹。颞叶钩回疝（无眼外肌麻痹）抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）视神经损害（伴失明）,2.临床常见的异常瞳孔,3.瞳孔对光反射传导径路,光线视网膜视神经视交叉视束 上丘臂上丘中脑顶盖前区双侧E-W核动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌,4.瞳孔光反射异常,光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔散大、光反射消失。外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳孔散大、光反射消失。,5.辐辏及调节反射异常,集合反射 辐辏反射注视近物时双眼会聚。调节反射注视近物时瞳孔缩
7、小。缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损。（辐辏反射）双内直肌动眼神经正中核视神经视交叉外侧膝状体枕叶顶盖前区（调节反射）瞳孔括约肌动眼神经E-W核辐辏反射消失见于：帕金森综合征&中脑病变调节反射消失见于白喉（睫状神经损伤）&中脑炎,6.阿罗瞳孔,表现：两侧瞳孔较小、大小不等、边缘不规整，对光反射消失，调节反射存在病变：顶盖前区光反射径路受损：神经梅毒多发性硬化带状疱疹,7.埃迪瞳孔强直性瞳孔,中青年女性多见。表现：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射均消失。暗处强光持续照射，瞳孔缓慢收缩，光照停止后,瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢恢复。常伴四肢腱反射减弱或消失（下肢明显）。埃迪综合
8、征：节段性无汗，直立性低血压。,眼球震颤,眼球震颤是一种不自主、有节律性、往返摆动的眼球运动。方向分为水平型、垂直型、旋转型等，以水平型为常见，通常以快相方向表示眼球震颤方向，快相为代偿性恢复注视位的运动。简称眼震。,几种常见眼震类型：一、眼源性眼震：由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼震，表现为水平摆动性眼震，幅度细小，持续时间长，可为永久性。,见于视力障碍、先天性弱视、严重屈光不正、先天性白内障、色盲、高度近视和白化病等。,二、前庭性眼震：由于前庭终末器、前庭神经或脑干前庭核及其传导通路、小脑等的功能障碍导致，分为周围性和中枢性两类。,1、前庭周围性眼震：包括半规管、前庭神经节、前听神经内听
9、道部分。水平性、水平旋转性眼震，无垂直性眼震。表现：持续时间短，多呈发作性，不超过周，幅度较中枢性眼震细小，可伴有眩晕、恶心、呕吐等前庭功能障碍，可有听力异常。,病因：梅尼尔综合征、中耳炎、迷路卒中、迷路炎、颞骨岩部外伤、耳毒性药物等。,2、前庭中枢性眼震 前庭系统中枢部包括前庭神经颅内部分和前庭神经核，脑干、小脑等结构与前庭神经核有密切的联系，损害后也可导致前庭性眼震。眼震方向具有多样性，可为水平、垂直、旋转等，持续时间长，幅度大。眩晕程度轻，但持续时间长。听力及前庭功能一般正常。,病因：椎-基底动脉系统血管病、多发性硬化、蛛网膜炎、桥脑小脑角肿瘤、脑干肿瘤、神经梅毒等。,1、脑干病变眼震：
10、1）延髓病变：旋转自发性眼震 如：左侧延髓病变，呈顺时针旋转性眼震；右侧延髓病变，呈逆时针性眼震。病因：延髓空洞症、血管病、延髓肿瘤或感染性疾病。2）脑桥病变：水平性，少数为水平旋转性，为内侧纵束受损所致。病因：脑桥肿瘤、血管病、多发性硬化等3）中脑病变：垂直性眼震，向下多见,病因：中脑松果体肿瘤或血管病、脑炎、外伤等。跷板性眼震：垂直旋转性眼震，见于鞍旁肿瘤。,2、小脑病变眼震：小脑顶核、绒球和小结与前庭神经核联系密切，眼震极为多见。特点：1、与头位明显相关；2、眼震方向不确定、多变。小脑蚓部病变出现上跳性眼震；绒球病变，出现水平性眼震，可伴下跳性眼震成分；小结病变可出现快相向下的下跳性眼震。病因：Wernicke脑病、延髓空洞症、Chiari畸形、颅底凹陷症及延髓-颈连接区病变。,Thanks,
