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1、显微手术器械及基本技能,眼科手术基本操作,皮肤的切开与缝合：15号小圆刀、11号小尖刀、自制剃须刀切开：执笔式持刀法注意：注麻药前龙胆紫画出皮肤手术切口位置，以保证切口位置准确切口方向尽可能与皮纹一致，避免垂直刀片垂直皮肤表面，边缘整齐,缝线结扎,器械打结法：针持与镊子/手指丝线方结尼龙线三线环打结，第一环绕线2圈松紧度：适中，致切口密切接触对合,结膜的剪开与缝合,剪开：结膜下注射麻药后将隆起推平不影响剪开位置无齿镊提起结膜，剪刀贴镊子压向巩膜剪开至巩膜表面，向两侧延伸扩大切口角膜缘剪开：角膜缘处剪开一小口后，伸入剪刀钝性分离后，沿角膜缘剪开缝合：60/80连续缝合角膜缘：切口处间断缝合,上直
2、肌牵引缝线,固定眼球、限制运动、暴露术野眼科有齿镊操作4-0丝线牵引后眼球向下转位注意：进针时勿太急、针尖不能向下，水 平进针避免眼球穿孔穿孔后：检查穿孔部位，眼底检查激光,前房穿刺术,前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射针头固定眼球角膜内穿行2.0mm后平行虹膜面进入前房注意勿损伤晶体,角膜缘切口,角膜缘：透明角膜与不透明巩膜的移行区，上下角膜缘宽角膜缘前界：角膜前弹力层止点，透明角膜区角膜缘后界：巩膜突，白色巩膜交叉纤维区小梁移行区：灰蓝色半透明区小梁网区切口入路选择：避免损伤功能小梁网、虹膜附着处切开时用镊子或棉签固定眼球，切口呈弧形剪开扩大切口：剪刀一叶伸入前房，翻转剪刀使其刃叶
3、与虹膜平行，逐步剪开,显微缝合,多用100尼龙线进针：切口边缘2.0mm，顺针弧度出针：顺针弧度，距切口边缘2.0mm打结：埋线,角膜伤口缝合的要点,显微手术操作要求,基本要点：稳、准、轻、巧操作时舒适、手放松动作轻巧，多使用手指动作双手协调训练时先从低倍高倍,显微手术器械的一般要求,1眼科器械长度在1012cm之间，重量不超过80g。2弹簧式把柄应具有良好的弹性。3器械的手柄 4镊子、持针钳的咬合 部要平整、光滑,第二节 显微手术器械简介,镊子是重要的工具，应用镊子夹取、固定和分离组织，显微缝线必须用镊子夹持方能完成打结。,根据镊子结构可分为有齿银、无齿镊、直镊和弯镊四种类型。,有齿镊,有齿
4、镊的应用取决于齿的方向,主要有直角齿和成角齿两类 1.直角齿镊,2.成角齿镊,2.成角齿镊,无齿镊,主要用于打结 直镊/弯镊：尖端细、光滑，平台部分长57mm。弯镊打结，不挡视线，便于操作 直镊打结灵活方便 部分镊子一侧尖端咬合部呈锯齿状，可增加夹持组织的牢固性 人工晶状体镊为弯镊，弯曲部长1012mm，植入人工晶状体上襻,1.夹持面可变化的无齿银,2.夹持面固定的无齿镊,3.镊尖有凹糟的无齿镊,4.夹持面呈环形的无齿镊,镊子的选择,有齿镊主要利用其末端的小齿来抓取较坚硬的组织 无齿镊主要用于夹持脆弱娇嫩的组织 手术者的习惯,剪刀,图3-14 Storz直剪,图3-15 Castroviejo
5、 角膜成形切除剪,图3-16 Anis角膜弯剪,图3-17 虹膜剪,图3-18 Cohan-Vannas弯剪,图3-19 Westcott 断腱剪,图3-20 Stevens断腱直剪,图3-21 Storz细直线剪,图3-22 Reeh线剪,图3-23 结膜剪,图3-24 Storz眼球摘除剪,图3-25 Rappazzon眼内剪,持针钳,显微持针钳2种头部、柄部和卡锁部，使用时以握笔式持钳，拇指置于弹簧片上，夹针后，拇指将弹簧片卡在锁柄内进行缝合另一种持针钳为圆柄弹簧式，不带锁分为柄部、关节阻栓部和持针三部分,图3-26 Storz带锁扣弯持针器,图3-27 弹簧式持针器,图3-28 Cor
6、boy持针器,图3-29 Kalt锁式持针器,刀柄及刀片,图3-30 普通刀柄,图3-31弹簧式刀柄,图3-32 晶状体手术常用手术刀,图3-33钻石手术刀,虹膜复位器,冲洗针头,第三节 显微手术器械的保养、维修和消毒,三要：保持显微器械的整洁,有条不紊地排列在手术器械台上。每次使用后,须立即尽快地冲洗干净。要细心地将器械放回原装的器械盒内。三不要:不要让血痂或组织干固在器械上。不要用盐水冲洗器械(可用蒸馏水)。不要用羊毛、棉花或纱布等有纤维物擦器械。,第四章 手术材料,第一节 缝针缝线,设计：显微缝针引导7-010-0显微缝线至组织中，达到准确部位、深度，使组织尽可能的保持于术前状态目前均采
7、用自带缝线的无损伤型缝针如无近30年来研制与发展的多种人工合成的优良缝合材料，就不可能有当今的眼科显微手术。缝线选择：选择用最小力度可保持切口组织的张力，达到组织愈合，其周围组织的损伤与变形也是极轻微,缝针,1显微眼科手术缝针的基本结构 包括针弦长、针长、针半径、针身与针粗的直径，共六个部分（图4-1）。其中弦长可决定缝合的跨度。,缝针的分类,按照针尖与针身部横剖面形状的不同，有四种类型（图4-2），即针身圆型圆尖型、针身圆型三角尖型、针身反三角型反三角尖型，针身铲型铲形尖型,缝针的弯曲度常有半周(180度)、3/8周(140度及1/4周(90度)等。众所周知，缝针越直，被缝合的组织越浅。为使
8、角膜及角巩膜组织得到较深的对位，以1/2周及3/8周两种弧度最适用。,缝针的选择,眼部不同部位缝针的选择有区别 缝合部位越局限或深在，缝针的弯度应越大 缝针的长度不应短于5mm 角膜、白内障和青光眼手术选用缝针，必须考虑显微缝针根据所带的缝线的粗细不同,常用普通手术缝针 根据缝合部位不同有以下数种：3/8弧长36三角针：用于一般的角膜及巩膜的缝合；3/8弧长48三角针：用于巩膜及睑板的缝合；3/8弧长617三角针：用于皮肤的缝合；3/8弧长928三角针：用于五针一线内翻矫正术；3/8弧长412圆针：用于结膜或粘膜缝合；3/8弧长48圆针：用于结膜或粘膜缝合。,缝 线,眼科手术缝线：分为天然及合
9、成材料两大类每类按其在组织中的存留时间及性质分为：可吸收和不可吸收缝线选择缝线：根据不同手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线,理想的眼科显微缝线应具有下列特点：有一定的柔软性，便于在显微镜下操作，不易断裂容易通过被缝合的组织易被术者辨认易于结扎，且能形成牢固的结；一旦组织愈合后，缝线即可完全自行吸收。,缝线的种类规格及特性,（1）制作缝线的材料（2）缝线制作法（3）缝线的规格（4）各种缝线的特性,Ethilon尼龙线 Mersilene聚酯纤维线 Ethibond聚酯线 Prolene聚丙烯线 Vieryl聚交酯涂层线 聚二恶烷酮线,2可吸收缝线与不吸收缝线,不吸收缝线并非真正的“不
10、吸收”，它毕竟会被组织摧毁的。故对组织来说，只有吸收快慢的区别 眼科手术缝线应具有维持切口或伤口正确对合所需的张力，而且它的持续时间必须足以使切口或伤口得到良好的愈合,可吸收缝线,（1）涂层（Polyglactin 910，Vicryl）缝线：由乙醇酸与乳酸的聚合物制成。编织缝线，外层涂层乙交脂和丙交脂的共聚物与等量的硬脂酸钙混合而成的物质，体内溶解速度慢，能长久保持抗张力强度，溶解后很快吸收。2周保留张力强度55%，3周20%，6090天后完全吸收。主要用于斜视手术中的肌肉缝合。皮肤和粘膜下可引起发臭，如超过10天密切随访，必要时取出（2）聚二氧杂环己酮缝线：人工合成可吸收单丝缝线。体内2周
11、强度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜视手术肌肉缝线及青光眼手术。3）Dexon聚乙醇酸缝线：化学合成可吸收多股编织缝合线。组织内15天之后开始吸收，30天后大量吸收，6090天后完全吸收。,不可吸收缝线,（1）尼龙缝线：单丝缝线，具有很高的抗拉强度和极低的组织反应。主要用于眼科显微手术和皮肤手术。（2）聚丙烯缝线：单丝缝线，目前认为能保持永久性抗拉强度，主要用于无后囊支持的人工晶体固定的标准缝线。（3）聚酯缝线：涤纶缝线，编制成的，缝线容易通过组织，易于打结，在体内能长久维持其抗张力强度。主要用于人工晶体固定术以及视网膜脱离手术、眼睑整形手术。（4）聚酯纤维缝线：已经证明能在体内永
12、久存留的缝线，组织反应轻微。主要用于血管手术和人工晶体植入固定。（5）聚酰胺单丝：组织反应轻，线体柔软，易于打结，无毛细管现象，适用于污染及感染伤口的缝合。主要用于整形外科、表皮及皮下缝合、显微手术和神经血管吻合手术、白内障手术和角膜手术。（6）手术丝线：蚕丝编织，在体内极为缓慢吸收，1年后失去抗张力强度，2年被吸收。主要用于角膜缝合、白内障手术、巩膜牵引。（7）纯丝线：由多股天然蚕丝捻成的细线。主要用于眼科手术。,显微手术缝线的选择,目的是使切口或伤口正常愈合 组织愈合的时间，患者的情况，手术的方式用药不仅要有良好的抗张力并且在组织内保持足够长的时间以保证切口或伤口愈合，而且应具有炎症反应轻
13、、组织耐受性好、容易操作等优点。所有的缝线均在不同程度上引起组织的炎症反应，炎症的程度不仅与缝线的材料有关，而且与缝线在组织内的体积有关,显微手术缝线的选择,角膜创口缝合：带铲针10-0尼龙线（不吸收）结膜创口缝合：8-0、6-0 Vicryl线（可吸收）巩膜创口缝合：6-0、7-0可吸收锋线；需要再次手术者7-0、8-0丝线或尼龙线眼外肌手术：6-0 Vicryl线皮肤：5-0、6-0丝线视网膜脱离复位术：5-0丝线（不可吸收）人工晶体悬吊：10-0聚乙烯线（不可吸收）,第二节 粘弹性物质,粘弹性物质的应用是眼科的新技术。它在眼内手术的发展中起着极为重要的作用。,1粘弹性物质的作用,（1）维
14、持空间。（2）防止手术中组织的机械性损伤。（3）操纵或移动组织、分离组织。（4）帮助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手术后早期组织接触发生粘连。,2粘弹性物质应具备的条件,（1）必须具有粘性和弹性两种性能。（2）必须无毒、无菌并能够消毒，无致免疫反应、不含热原亦无蛋白质。（3）必须具有良好的光学性能、应透明，其折光性与房水相似，不防碍视线。（4）不具有渗透压的功能。（5）必须有能从眼内排出的功能。,粘弹性物质的种类,1透明质酸 天然的结缔组织化合物，不发生新陈代谢，也不降解，线型多糖类Healon是高分子透明质酸钠的百分之一的溶液。公鸡鸡冠主要特性：1、高分子化合物；2、无抗原性；3、基本无致
15、炎性，不引起异物样反应；4、无致热原性；5、高粘性；6、高弹性；7、无色透明；8、易通过细针头成滴挤出,Healon的主要功能,（1）粘弹性衬垫功能（2）假塑料物质功能（3）组织分离功能。（4）软组织恢复器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能.（7）粘弹性缓冲功能（8）粘弹性固定功能（9）其它功能,4硫酸软骨素,硫酸软骨素又简称CDS，分两型硫酸软骨素所带的负电量较大，粘弹性衬垫功能较Healon的粘弹性衬垫功能强脱水作用太明显，而不宜用于临床硫酸软骨素升高眼压的能力也较Healon差,VISCOAT,硫酸软骨素与透明质酸纳1:3的混合物尚没有引起炎症反应的报导。眼内也不会导致手术后明显的
16、眼压升高。渗透压较Healon的渗透压大。,323%甲基纤维素,23%甲基纤维素。只有粘性，没有弹性，粘性很大，引起明显的眼压升高，引起较明显的炎症反应。,国内常用粘弹剂,爱维：透明质酸其胜：几丁糖,ECCE和Phaco 时粘弹剂特点,充填前房 假塑性截囊 高粘性高弹性娩核 假塑性内皮细胞保护作用抽吸皮质 内皮细胞保护作用充填晶体囊袋 假塑性保持囊袋打开 高粘性高弹性植入人工晶状体 假塑性清除 聚合性,优点 1 粘弹性很好 2 易清除 3 易驱动眼内组织 缺点 1 对组织排斥,无法形成角膜内皮面保护膜,超声乳化手术时不宜使用 2 需冷藏保存,不能高压灭菌 3 眼内残留时易阻塞小梁网,造成眼压升
17、高 4 价格昂贵 优点 1 能形成角膜内皮面保护膜 2 手术时能持久保留在前房内 3 在眼内残留少量时,不会造成眼压升高缺点 1 粘弹性不如 2 驱动眼内组织不如 3 需冷藏保存 4 价格昂贵,透明质酸钠 鸡冠 上海生物制品研究所透明质酸钠 鸡冠 上海建华精细生物制品有限公司益术康 脐带 常州药物研究所海诺特 鸡冠 杭州嘉伟生物制品有限公司爱维 鸡冠 山东正大福瑞达派隆 鸡冠 陕西医药工业研究院第二代透明质酸钠 细菌发酵 上海其胜生物制剂实业公司 合成 河南宇宙人工晶状体研制中心,三、粘弹性剂在在眼科手术中的应用,（一）HEALON在白内障手术中的应用 1维持角膜透明度的功能2类似前房角镜的功
18、能3保护角膜内皮的功能4维持正常的前房深度的功能5散瞳及维持瞳孔散大状态的功能6减少冲吸液的用量7协助晶体前囊膜截囊手术8协助娩出晶体核9协助冲吸残留晶体皮质10防止玻璃体脱出的功能11物理缓冲剂的功能12润滑缝线的功能,（二）HEALON在抗青光眼手术中的应用,1维持正常前房深度，防止浅前房的发生。2提高功能性滤泡的形成率。3如房角镜前房角切开术，小梁灼滤术等。4Healon的止血功能，分离粘连功能等均可以用于抗青光眼手术中。,（三）HEALON在穿透性角膜移植手术中的应用,1维持角膜植片的透明度。2保护角膜内皮细胞。3减少角膜环钻切透角膜时误伤球内其它组织。4可用Healon防止玻璃体脱出
19、5分离粘连。6手术中暂时止血。7维持眼球形状；8减少组织之间的摩擦9润滑缝线,（四）HEALON在玻璃体视网膜手术中的应用,1替代玻璃体2防止由于后房应力的突然升高而造成的浅前房，角膜内皮损伤等并发症3将视网膜铺平并复位4可用于分离粘连5可用于临时止血等,（七）HEALON在眼外伤中的应用,1临时止血、临时堵塞切口或漏口。2保护角膜内皮、维持角膜的透明度。3维持正常前房深度、代替玻璃体。4分离粘连，分离正常组组之间的连接。5帮助脱位的虹膜组织，视网膜组织位。,四、HEALON的主要副作用,（一）暂时性眼压升高总量越多，眼压升高越明显，越早，持续时间越长。（二）轻度的炎症反应,第三节 眼内填充物
20、,一、眼内填充物应具备的性质1无毒性副作用。2无色透明，屈光指数尽可能接近于玻璃体。3有一定的表面张力4比重低者，可顶压上方视网膜裂孔；比重大于水者，可压平下方的视网膜裂孔。5可代谢吸收，或永久存留无毒性；6在眼内尽可能不发生乳化和分散。7粘度适中，便于注入和吸出。,二、常用的眼内填充物及其特性,（一)气体，包括空气和惰性气体1空气：无毒性，表面张力大，可顶压上方裂孔；存留时间短、吸收快，约4天后填塞作用消失2六氟化硫(sulfur hexafluoride，SF6)：惰性气体，眼内维持11-14天，眼内体积增大2倍；过量易致高眼压、视网膜动脉阻塞3过氟化碳气体：常用过氟苯烷（C3F8），玻璃
21、体腔内膨胀4倍，多注入；维持时间长；高眼压、后极性白内障,(二)液 体1生理盐水，复方林格液，平衡盐溶液：无毒性，无表面张力，无顶压视网膜裂孔作用，仅恢复眼内压作用2透明质酸钠：无张力，昂贵3人工玻璃体：研究中（三)过氟化碳液体：重水，术中用,（四）硅 油：有一定的视网膜毒性，并发白内障；入前房有角膜毒性透明、屈光指数与玻璃体相同；不影响术后操作有表面张力、粘度，存留时间长性质稳定，不易乳化取油指征：多于视网膜平伏3-6月后视网膜复位已稳定无纤维增殖迹象出现严重硅油并发症术后复发网脱再次手术眼球无功能，出现其他并发症的对症处理,长效气体 液体 硅油优点：表面张力高 材料易得 表面张力 封闭裂孔好 操作容易 粘度 长期保持透明缺点：短期吸收 无表面张力 有并发症 易高眼压 不能封闭裂孔 可入网膜下 易进入视网膜下 昂贵,
