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1、神经干（丛）阻滞麻醉,局麻：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害特点：适用于表浅，局限的小手术。费用低廉，操作简单。病人清醒，生理扰乱小。并发症少。,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经传导阻滞 局部静脉麻醉 习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。,局部麻醉,神经干阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻),一.局麻药的药理,化构与分类,酯链（酯类）：普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因酰胺链（酰胺类）：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,根据局麻药的麻醉效能，分为三类：麻醉作用弱，作用时
2、间短：普鲁卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因,罗哌卡因和丁卡因。,表1常用局麻药比较,2 局部麻醉适应证和禁忌症,各种小型手术全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例作为其他麻醉方法的辅助手段对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉对局麻药过敏病人，局部麻醉应为禁忌证,3注意事项,(1)要求病人清醒合作（2)必须熟悉定位的标志。(3)一般宜采用简便、安全和易于成功的方法(4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起严重并发症或后遗症,4 局麻药的不良反应 毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的耐
3、受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。过敏反应局部神经毒性反应,毒性反应常见原因：一次用量超过限量。误注入血管。作用部位血管丰富，未酌情减量，或未 加用肾上腺素。病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。,临床表现神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥。,循环系统 早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心 率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩 张，
4、房 室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。,呼吸系统 呼吸急促，困难或呼吸抑制。,处理：重在预防一次用量不超量 注药前回抽，防止血管内注射 根据病人的身体酌情减量 添加肾上腺素 强调术前用药,发生毒性反应后：停药，地西泮0.050.1mg/kg，静脉注射；咪达唑伦0.020.08 mg/kg，静脉注射；呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓。抽搐或惊厥：咪达唑伦0.050.1 mg/kg静脉注射；2%硫喷妥钠38ml,静脉注射。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。,过敏反应：罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。临床表现：荨麻疹、咽喉水肿
5、，支气管痉挛 低血压、血管神经性水肿。,处理：肾上腺素0.2。皮质激素。抗组织胺药物。预防：皮内敏感实验。,局麻药中加用肾上腺素的作用,能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长减轻局麻药的毒性反应消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血除罗派卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺素，配成1/200000 1/400000的浓度肾上腺素一次用量最好不超过0.200.25mg。,应注意在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺素，以防引起组织坏死。气管内表面麻醉的局麻药液中不加肾上腺素，因为肾上腺素可
6、引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收,局麻药中不加或少加肾上腺素,对老年病人甲状腺功能亢进糖尿病周围血管痉挛性疾病病人采用氟烷全麻的病人,三 常用局麻方法,1.表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、气 管、尿道等 处的浅表手术或内镜检查。常用药物：1%2%丁卡因 40 mg。滴眼用0.5%1%丁卡因。鼻腔粘膜和气管表面麻醉用2。2%4%利多卡因100。气管，会咽表面麻醉。,2 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用药物：0.5%普鲁卡 因 1000mg、或0.25%0.
7、5%利多卡因400mg，加上 1：40万肾上腺素.,3 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。其主要优点在于避免穿刺病理组织,4.神经干(丛）阻滞将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB(nerve block)。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则：操作者必须熟悉局部解剖定位要准确充分的麻醉前访视、取得病人合作控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应,颈丛神经阻滞,解剖 颈丛由C14脊N组成，分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。阻滞方法 颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状
8、分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。颈深丛阻滞 采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙(臂丛颈丛鞘)注入。适应证颈部手术。,浅颈神经丛在头颈部的分布,枕小神经,耳大神经,膈神经,锁骨上神经,2颈丛阻滞适应证与禁忌症,适用于颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术。对于难以保持上呼吸道通畅者应禁用颈神经丛阻滞麻醉慎用或禁用双侧颈深丛阻滞,3颈浅丛神经阻滞方法,病人取去枕仰卧位，头偏向对侧在胸锁乳头肌后缘中点作标记，即为穿刺点常规消毒皮肤用长56cm22G针由标记点垂直刺人皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面(
9、胸锁乳突肌浅表)再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的肾上腺素0.1ml，于两侧各注5m1即可。,4颈深丛神经阻滞方法,病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧第4颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点。该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近第2颈椎横突:乳突尖下方115cm处第3颈椎横突:2、4横突之间按常规消毒皮肤在2、3、4颈椎横突标记点作皮丘用22G穿刺针先行C4神经阻滞，与颈侧皮肤垂直迸针，寻找颈椎横突，进针深度达23cm，常有酸胀感回抽无血及脑脊液，注射局麻药34
10、ml(1%利多卡因5ml加O.25%布比卡因5ml)。然后以同样的方法在第2和第3颈椎横突面上各注射局麻药34ml。若手术范围在颈中下部，2横突处可不注射。,改良颈丛阻滞技术:即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注人局麻药10l5m1，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。,并发症,局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞 喉返神经阻滞 Horner综合征系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗椎动脉刺伤引起出血,臂丛神经阻滞,解剖臂丛神经由C58和T1脊神经的前支组成。
11、适应证上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。阻滞方法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法 腋路阻滞法，,肌间沟阻滞法,（3)优点:易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不易引起气胸。（4)缺点:尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞有损伤椎动脉的可能有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。,锁骨上阻滞法,（3)优点:易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不易引起气胸。（4)缺点:尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞有损伤椎动脉的可能有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险不宜同时进行两侧阻滞低
12、位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。,腋路阻滞法,腋路臂丛阻滞成功的标志为,针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 注药后呈梭形扩散 同时病人可诉上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张,3)优点:其位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞 不会引起气胸 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经 无误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险4)缺点:肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无 法移位病人不能应用此法 局麻药毒性反应发生率较高 上臂阻滞效果较差,并发症,毒性反应气 胸，血胸蛛网膜下腔注射喉返神经与膈神经麻痹Horner 综合征,指（趾）神经阻滞,解剖 每指有4根指神经，左右两根掌侧指神经和两根背侧指神经。,适应证,用于手指手术。并发症误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，坏死。注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血坏死。局麻药量每指不大于2-3ml.,思考题,什么是表面麻醉？表面麻醉用于那些部位？什么是局部麻醉药毒性反应？其预防要点？局麻药如何分类？其各类代表药物是什么？,
