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1、糖尿病围手术期处理,前言,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,糖尿病概述糖尿病与外科手术的相互影响糖尿病围手术期处理,主要内容,流行病学糖尿病定义糖尿病的诊断糖尿病的分类糖尿病的自然病程糖尿病常见并发症糖尿病治疗方法,一、糖尿病概述,流行病学,多见于中老年人，患病率随年龄而增长，45岁后明显上升，至60岁达高峰。全球有1亿3,500万成年人被诊断为糖尿病全球糖尿病患病率为4%其中女性7,300万，男性6,200万20%至50%多的糖尿病患者未被诊断,时间糖尿病患病率 IGT患病率1980 0.67%(1.00)-1994 2.51%(3.75)3.2
2、5%1996 3.21%(4.79)4.72%15年上升约4-5倍现在有糖尿病患者人数约3千万左右,中国糖尿病三次全国性调查,糖尿病的定义,糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。其病理生理是胰岛素的绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等。典型临床特征是三多一少。久病患者可伴发心脑血管、肾脏、眼和神经病变，严重情况可出现酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症。,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病:静脉血浆血糖 空腹或 7.0(126)葡萄糖负荷后2h/或随机*11.1(200)糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定
3、)和 7.0(126)葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定)7.8(140),糖尿病的诊断,糖尿病分类,糖尿病病因学分类(1997年ADA建议)、1型糖尿病(细胞破坏，胰岛素绝对缺乏)A自身免疫性 各种抗体阳性 B.特发性 无自身免疫证据、2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍、特殊类型糖尿病 A 细胞功能基因缺陷 B 胰岛素作用的基因异常 C 胰腺外分泌疾病 D 内分泌疾病 E 药物或化学制剂所致的糖尿病 F 感染 G 非常见的免疫介导的糖尿病 H 并有糖尿病的其他遗传综合症、妊娠糖尿病,2 型糖
4、尿病的自然病程,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,1）遗传易感性 2）高胰岛素血症和胰岛素抵抗 3）糖耐量减低（IGT）4）临床糖尿病,糖尿病的常见并发症,急性并发症.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 B.感染慢性并发症 A.大血管病变 B.微血管病变 C.神经病变 D.眼部的其他病变：白内障、青光眼等 E.糖尿病足,糖尿病治疗方法,单纯饮食运动治疗口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）,二、糖尿病与外科手术的相互影响,外科病人并存糖尿病的特点手术应激对糖尿病的影响糖尿病对外科手术的
5、影响,外科病人并存糖尿病的特点：,病情隐匿，容易漏诊型糖尿病患者多见外科疾病对糖代谢的影响心脑并发症严重，手术风险大术后易发生感染，并发症增多,糖尿病患者术后常见的并发症,代谢心血管肾脏其他糖尿病酮症高血压急性肾功能衰竭感染非酮症高渗性昏迷低血压钠水潴留刀口不愈合低血糖心率失常高血钾心肌梗死低血钾血栓形成,手术应激对糖尿病的影响,胰岛素拮抗激素分泌增加 代谢率升高和致酮症倾向,应激时胰岛素拮抗激素分泌增加,下丘脑释放释放激素（）、血管活性长肽（）。又使垂体释放原阿片黑皮素（）、泌乳素（）、血管加压素（）、生长激素（）和促肾上腺皮质释放激素（），也可直接刺激肾上腺释放儿茶酚胺。胰岛素释放虽有增加
6、，但不足于防止高血糖。,应激时代谢率升高和致酮症倾向,应激使病人代谢率增加,选择性手术后第天代谢率增加，有感染者可增加。高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生成增多。,外科手术对糖尿病患者的不利影响,手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高；容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱发心肌梗死和脑血管意外；糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，出血、血容量
7、丧失、椎管内麻醉容易引起低血压和休克；病史超过10年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害；脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电解质紊乱。,糖尿病对外科手术的影响,可能延误诊断；糖尿病增加手术的死亡率；高血糖容易导致各种感染并发症；术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；低血糖的危险性 高，可导致严重后果。,三、糖尿病围手术期处理,处理原则血糖控制范围选择性手术的处理术前处理术中处理术后处理急症手术的处理,处理原则,避免术中、术后出现高或低血糖。供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素有利于糖的
8、利用，控制高血糖，并防止酮症酸中毒的发生。保持适当血容量和电解质代谢平衡。,血糖控制,血糖控制范围一般控制：围手术期空腹血糖控制在611mmol/L良好控制：围手术期空腹血糖控制在68mmol/L眼科手术;因高血糖会影响房内压力,血糖控制应达到良好状态急诊手术:一般控制在13.9mmol/L 以下后施行,血糖控制,血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞功能，伤口愈合在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免发生低血糖,血糖控制,血糖监测根据病情进行血糖检测，特别是术中监测,术中血糖监测的重要性超过了术前血糖控制的重要性,选择性手术的处理,术前准备手术日处理术后处理,术前准备,病情评估病情控制
9、术前血糖控制方法麻醉剂的选择,病情评估,常规的心肺肾及凝血功能的检查评估要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况手术的类型，开始时间及持续时间麻醉方法,病情评估手术的类型,择期手术急诊手术小型手术需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等大、中型手术手术进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术,病情评估手术的时间,手术应尽量安排在当日上午的头台手术缩短患者禁食时间，减少
10、酮体生成,病情评估实验室检查,患者在术前进行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖、酮体、血清钠、钾、氯、血气或二氧化碳结合率等必要的化验检查。对大中型手术者需检查心电图、胸部X线、肝肾功能等，以评价危险因素。,病情控制,大中型手术至少提前3天入院血糖控制一般要求空腹血糖降至6-10mmol/l。同时注意个体化其他纠正DKA，乳酸酸中毒，高渗昏迷等急性代谢紊乱改善心血管状况注意肾脏功能,术前血糖控制方法,单纯饮食运动治疗口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）联合治疗,前提血糖达标,术前血糖控制方法,小手术如病情控制良好，原有方案无需变动，密切随访血糖即可。
11、,中、大型手术单纯饮食控制者，继续原方案。口服降糖药者一般可服至手术前一天，手术当日停药术前3天改长效口服降糖药为中效或短效降糖药。出现高血糖者，换用RI控制胰岛素治疗的患者，术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次/每日。,术前血糖控制方法,麻醉剂的选择,三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖影响较小。氟烷、环丙烷可使血糖升高，应尽量少用，必要时应与其它麻醉剂联合应用，以减少反应。慎用杜冷丁、吗啡及戊巴比妥钠。总之，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，宜于采用。,手术日的处理,小型手术的处理大中型手术的处理,尽可能安排在上午的头台手术手术当晨停服口服降糖药短效药晚
12、餐前再给长效药物第二天再给用胰岛素者手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。血糖波动较大者按大中型手术处理。,手术日的处理小型手术,停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液）；分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；,手术日的处理大中型手术,G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。配方,G-I-K液治疗,胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时 0.50.6IU/g肥胖者 0.40.6IU/g严重感染 0.60.8IU/g接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g心脏搭桥手术 0.81.2IU/g,G-I-K液治疗
13、,初始滴速每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖RI用量根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。,G-I-K法胰岛素剂量的调整,GIK溶液,调整浓度后新GIK溶液继续静滴,每2小时血糖监测,BG6.511.1mmol/l,维持原浓度，继续静滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI减少,G-I-K法的优点,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单,分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液,单独的5葡萄糖液静脉输注侧路以输液泵
14、给短效胰岛素30IU胰岛素加入300ml生理盐水50ml冲洗管道初始 0.5-1 U/h,每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量优点 胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,糖尿病患者术后的处理,术后代谢控制术后感染的防治药物的禁忌,术后代谢控制,糖尿病患者术后的特点是存在相对的胰岛素抵抗，主要由于拮抗激素分泌过多所致。因此，对血糖的水平及临床状态（如血压、心率、心律和电解质）术后更应密切观察，及时调整胰岛素的用量。,术后代谢控制,患者不能进食，继续应用G-I-K混合液治疗，每日提供150-200g葡萄糖，糖与胰岛素的比例为3-5gIU，并定时测定血糖。一般要求血糖不超过11.1 mmol/l。患
15、者能够进食，停用G-I-K混合液治疗，改用皮下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时的每日总量。对术前使用口服降糖药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用。当胰岛素总量低于20U且血糖水平较好时，可恢复口服降糖药治疗。,术后感染的防治,糖尿病患者易发生术后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染机会增多外，还可出现伤口感染不易愈合。一旦发生感染，应及时给予足量有效的抗生素治疗。,药物的禁忌,糖尿病患者术中及术后尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。BUN及肌酐升高、尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。,糖尿病患者急症手术的处理,化验检查病情评估及相应处理,所有急诊病人术前应按
16、选择性手术要求，进行血糖、电解质、酮体、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查。,化验检查,外科情况紧急但糖尿病病情较轻，又无酮症酸中毒给予生理盐水中加RI及氯化钾静脉滴注，使血糖降至14 mmol/l以下后方可手术术中仍给与G-I-K混合液。,急症手术的处理,外科情况紧急且如糖尿病病情严重（血糖17 mmol/l），或有酮症酸中毒应尽可能纠正酮症酸中毒立即输液，并加入胰岛素（用量为0.1U/kg/h），监测血糖，调整胰岛素用量当纠正酸中毒，恢复血容量，补充电解质，改善微循环，血糖稳定在14 mmol/l以下方可手术。,急症手术的处理,如果推迟手术有生命危险可在手术中处理酮症酸中毒并进行严密监测。,急症手术的处理,小结,糖尿病患者由于代谢紊乱，对手术的耐受性差，使手术的复杂性和危险性增大；同时，外科手术又可使糖尿病的代谢紊乱加重。正确评估病情，严格监测控制术前、术中和术后的血糖水平，预防各种危险因素，可以降低手术的危险性，减少各种并发症的发生。,谢 谢！,
