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1、糖尿病足,定义,糖尿病患者与局部神经异常，下肢远端外周血管病变相关足感染、溃疡和/或深层组织破坏,糖尿病足,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,艾新,韩东梅,庄春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015.中国糖尿病防治指南,2005,57.,谁容易患糖尿病足呢？,糖尿病10年长期血糖控制差有足部溃疡病史，曾经发生过足部溃疡常常有感觉异常或伴足畸形吸烟,有严重的肾功能衰竭或视网膜病变存在影响足部功能的骨科疾病生活中不太注意脚的卫生和保健单独生活的老年糖尿病患者,那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何
2、评价？,临床评价,临床评价,病史查体检查,糖尿病足,病史,主诉,既往足病史,糖尿病史,家族史,用药史,皮温减退肿胀颜色改变疼痛,主诉,位置,如何开始,开始时间,何时减轻？加重？,曾接受过哪些治疗,可局限、可弥漫双足普遍性疼痛，提示神经病变单足弥漫性疼痛，提示缺血；跛行，多提示缺血其他异常感觉 针刺感 不舒服的刺痛（感觉障碍）紧束感 发凉 麻木 沉重感,疼痛,神经病变,因伴有神经病变，严重缺血足可能几乎没有疼痛,临床评价,病史查体检查,糖尿病足,查体,视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体,视诊,皮肤鸡眼趾甲水肿畸形关节活动受限颜色坏死,神经病变足，皮肤干裂,足背静脉曲张 继发于自主神经病变毛发脱
3、落 提示神经病变和缺血,趾甲变厚？甲床颜色？是否感染？,甲下血肿,急性缺血时，甲床是苍白的甲床红、棕或黑色，提示甲床血肿,如：第一跖趾关节背屈减弱等等,变红：缺血？烫伤？湿疹？感染？变蓝：心衰？慢性肺部疾病？严重感染？,查体,视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体,搏动足温水肿捻发音,触诊,查体,视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体,糖尿病足,运动神经病变自主神经病变感觉神经病变,神经科评价,皮肤干燥有裂纹足背静脉曲张,重要表现：无痛性溃疡,检查：尼龙丝（每根可使用10次）施10g压力 垂直于足部 保护性痛觉丧失 有发生足溃疡倾向,查体,视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体,糖尿病足,查体,视诊
4、触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体（眼、心、肺）,糖尿病足,临床评价,病史查体检查,糖尿病足,检查,神经学血管皮肤温度实验室放射学足部压力,震动觉：不能感受 25V的刺激，则有发 生溃疡的危险痛觉：尼龙丝温度觉：冰凉的音叉,踝/肱比：1 正常 1 缺血足背动脉搏动是否缺失,对称性比较,血常规肝肾功能血糖、血脂等,骨髓炎？骨折？软组织积气？异物？,光学足底测压器,那么，临床评价完后，出于实际考虑，你该如何分类？,如何分类,糖尿病足分类,神经性足：脉搏存在温暖、干裂易出现夏柯氏足,神经缺血性足：脉搏消失发凉、缺血性溃疡,根据病变性质分类神经性溃疡（少见）缺血性溃疡（少见）混合性溃疡（主要）,糖尿病足
5、溃疡分类,按自然病程糖尿病足的分期,正常足高危足溃疡足感染足坏死足无法挽救足,根据病情严重程度分级,糖尿病足的经典wagner分级法,0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡,1级 表面溃疡，临床上无感染,2级 较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染,3级 深度感染伴有骨组织病变或脓肿,4级 局限性坏疽（趾，足跟或前足背）,5级 全足坏疽,治疗,医生的对策-综合治疗,1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗-六环2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）,神经性足溃疡的治疗,减轻原发病变所造成的压力（关键）根据溃疡的
6、深度，面积大小，渗出多少是否有感染决定换药次数和局部用药 难以愈合的足溃疡可采用一些生物制剂或生长因子类物质 疼痛处理：局部治疗，营养神经，控制血糖、理疗，药物治疗止痛药,缺血性病变的处理,保守治疗（对血管阻塞不严重或没有手术指征）口服静滴扩血管和改善血循环药物，如丹参，血塞通，疏血通，654-2，阿司匹林等 血管重建手术（血管置换术、血管成形术、血管旁路术、动脉支架术）适当位置截肢（坏疽患肢休息时有疼痛及广泛病变不能手术者）,感染的治疗,清创、切开引流或必要的截肢 早期应用广谱抗生素根据细菌培养结果选适合的抗菌素,溃疡足,溃疡创面的处理,锐性溃疡清创术包扎减压高级伤口愈合产品伤口愈合辅助技术
7、（皮肤移植 高压氧等）难愈合溃疡（生长因子敷料）感染严重（银离子敷料或根据药敏选适合敷料）,清除胼胝引流脓液取深部组织培养,人造皮肤各种敷料,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21（天）,创面愈合分期及敷料选择,糖尿病足的教育,最重要预防措施教育基本原则告知患者糖尿病足保护教育,谢 谢！,周围神经受损致末梢血管扩张充血,神经营养障碍引起毛细血管渗透性升高,这些由神经病变常常伴有痛觉、触觉、温度觉异常,但有一部分患者由于神经病变引起骨和关节的病变,导致关节部位的红斑、水肿和疼痛,称为夏柯氏骨关节病,常常累及足部关节和踝关节,糖尿病足溃疡伴夏柯氏骨关节病,
