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1、多囊卵巢综合征,问 题,1多囊卵巢综合征的病因病机如何？2多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？3对于多囊卵巢综合征应如何治疗？,概 念,多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征。1935年首先由Stein-Leventhal 提出，称之为Stein-Leventhal综合征。PCOS是生育年龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素水平异常、月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变为特征。,由于其临床表现的多样性，中医论述散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕等
2、病症。,病因病机,主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调，肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职以致月经停闭。,1肾虚 先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。2痰湿 素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。,3气滞血瘀 情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，致冲任
3、、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。4肝经湿热 情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，气机受阻，月经不行、不孕。,诊断要点,1.病史2.症状3.检查,1、病史,初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，不孕等，月经初潮前后即有多毛现象，或初潮前即有体重超重的趋势。,2.症状,（1）月经失调 主要表现闭经，绝大多数为继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；部分患者可表现为闭经与崩漏相间出现。（2）不孕 主要由月经失调和无排卵所致，且多伴有黄体功能不足，即使怀孕，也极易流产。（3）多毛 多发生在青春期前后，表现为毛发增多增粗，阴毛呈男性化分布，乳晕周
4、围、脐下腹中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂性脱发或痤疮。（4）肥胖 多始于青春期前后，但其脂肪分布及体态并无特异性。,3.检查,（1）全身检查 多囊卵巢综合征者常在颈背部、腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒，称为黑棘皮症。（2）妇科检查 阴毛较长而浓密，可布及肛周、下腹部及腹中线，子宫体大小正常，双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大13倍，呈圆形或椭圆形，但质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。,（3）辅助检查 根据病史及临床表现疑似PCOS者，可行下列检查：1）基础体温测定 表现为单相。2）B型超声检查 子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，内部回
5、声强弱不均，可见10个以上直径2-9mm的卵泡围绕卵巢边缘，有时散在分布于卵巢内。3）诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。,4）激素测定血清FSH值正常或偏低而LH值升高，LH/FSH23。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。血清雌激素测定为正常值
6、或稍高，其水平恒定，无周期性变化，ElE21。其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTF）、空腹胰岛素水平（正常20gmL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常150gmL）。,5）腹腔镜检查 通过腹腔镜直接窥视，可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。在诊断的同时可进行腹腔镜治疗。,鉴别诊断,1肾上腺皮质增生或肿瘤 当血清脱氢表雄酮硫酸盐18.2mol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试
7、验时抑制率0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。2卵巢男性化肿瘤 睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。3卵泡膜细胞增殖症 肥胖及男性化更明显，睾酮可高达5.26.9nmol/L，而脱氢表雄酮硫酸盐正常。,辨证论治,本病内因为肝、脾、肾三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，且二者互为因果作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证多见。辨证主要根据临床症状、体征与舌脉。根据体胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特点，临床常配以涤痰软坚、化瘀破癥之品治疗。,1肾虚证,主要证候：月经初潮迟至、后期、量少
8、，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长。面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄。带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。证候分析：肾气虚，精血不足，则天癸延迟不至，冲任不通，月经至期不行或量少，甚则停闭，亦不能摄精成孕；肾虚精血不荣，则面色憔悴无华，头晕耳鸣，腰膝酸软。肾阳不足，则乏力畏寒，大便溏薄；肾精不足，则带下量少，阴中干涩；精血不足故不能摄精成孕；舌淡苔薄，脉沉细为肾虚之征。,治法：补肾调经。方药：右归丸（方见崩漏）。若患者阴精不足，肾阴阳两虚，恐其辛热伤阴，去肉桂、附子，加阿胶。,兼有月经不行或衍期，为痰湿阻滞脉络所致，可加半夏、陈皮、贝母、香附以理气
9、化痰通络；兼见少腹刺痛不适，月经有血块而块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、红花以活血行滞。,2痰湿证,要证候：月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力。带下量多，婚久不孕。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。证候分析：痰湿脂膜阻滞于冲任，气血运行受阻，血海不能按时满盈，则月经后期、量少，甚则停闭；痰湿内阻胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿不化，下注冲任则带下量多；痰湿内困，清阳不升，浊阴不降则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于肌肤，则肥胖；流滞于经隧，则四肢倦怠，疲乏无力。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑为痰湿内盛之象。,治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸（方
10、见闭经）。若月经不行，为顽痰闭塞，可加浙贝母、海藻、石菖蒲软坚散结，化痰开窍。痰湿已化，血滞不行加川芎、当归活血通络。脾虚痰湿不化加白术、党参以健脾祛湿。胸膈满闷加郁金、薤白以行气解郁。,3气滞血瘀证,主要证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛。舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。证候分析：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结，冲任瘀阻，则月经后期，或经闭不孕。情志伤肝，肝气郁结，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁小腹满闷，乳房胀痛。舌体黯红，有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩为气滞血瘀之象。,治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤（方见痛经）。若经血不行可选
11、加牛膝、卷柏、泽兰等行血通经之品；若寒凝血瘀，见小腹凉，四末不温，酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾以温阳通脉。,4肝经郁火证,要证候：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒。舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。证候分析：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结日盛不得发散，则经前胸胁乳房、肢体肿胀；肝热内盛，则面生痤疮，便秘、小便黄。舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数为肝经郁火之征。,治法：舒肝理气，泻火调经。方药：丹栀逍遥散（方见月经不调）。若湿热之邪阻滞下焦，大便秘结，加大黄清利通便；若
12、肝气不舒，溢乳，加夏枯草、炒麦芽以清肝回乳；胸胁满痛，加郁金、王不留行以活血理气；月经不行加生山楂、牡丹皮、丹参以活血通经；若肝经湿热而见月经不行，带下多、阴痒者，可选用龙胆泻肝汤（方见月经前后诸症）。,其他疗法,1一般治疗 加强锻炼和饮食控制。体重下降10kg可减少胰岛素水平40，减少睾酮水平3.5；并有可能恢复排卵。,2针灸（1）针刺促排卵卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交，每天1次，共3次，每次留针30分钟，平补平泻；或用电刺激30分钟。（2）艾灸 取穴关元、中极、足三里、三阴交等穴，每次取23穴，每穴灸57壮，7次为一疗程。（3）穴位注射 取气海、关元、肾俞、脾俞、三阴交、足三里、太溪等
13、穴，用维生素B1或当归注射液，每穴注入0.20.5ml，每次选用34穴，隔日1次。（4）耳针 取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用45穴，每周23次。,3西医治疗,（1）药物治疗 1）抗雄激素 口服避孕药 使卵巢和肾上腺产生的雄激素浓度降低。醋酸环内孕酮（CPA）达英-35，从月经第5日起，每日口服1片，连续21日，停药7日后重复用药，共36个月。2）改善胰岛素抵抗状态 二甲双胍口服500mg，每日3次，连用36个月。3）诱发排卵氯米芬（CC）在子宫出血第5天起每日口服50mg，共5天。促性腺激素 PCOS患者内源性LH水平较高，单独用纯FSH促进卵泡发育和排卵更
14、符合生理情况。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节后再用FSH促排卵，但不作为PCOS的首选治疗方案。由于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防措施：HMG-HCG一般不作为PCOS患者促排卵的首选方案。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径6cm时，不应加用HCG。,（2）手术治疗 适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。1）腹腔镜 采用电凝或激光穿刺打孔，每侧卵巢打孔4-10个，能获得50%90排卵率和40%70妊娠率。2）卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除13。现已少用。,临证思路 预后 文献摘录,案 例,王某，女，32岁，医生。1976年4月5日初诊。结婚4年
15、多未孕。一向月经不调，周期3550天不等，量或多或少，末次月经5月10日。经期少腹胀痛及腰酸。经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征，并使用克罗米芬治疗。经推荐，要求中医治疗。舌嫩红少苔，脉沉细。检查：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而密，阴道可容二指。宫颈光滑，子宫大小正常，平。左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左乳晕有一黑毛长约4厘米，足毛较多。,诊断：(1)不孕症。(2)月经后期。治则：补肾养血、行气调经。处方：菟丝子30g 熟地20g 当归15g 川芎10g 党参15g 枳壳12g 淮牛膝15g淫羊霍川10g 肉苁蓉15g 杞子15g 嘱每次月经净后配服，2日1剂，留渣再煎，连服10剂。,以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周期已基本恢复正常，约3035天一周期，经量中等，持续56日。仍嘱继续服药调治，按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。1977年2月怀孕，孕后2个月，曾因房事引起少量阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩固，至年底安然产下一女婴，母女健康。,谢 谢！,
