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1、老年心血管系统疾病总论,黄慧玲,协和医院老年病科,老年心血管疾病是老年人的常见病,其 发病率及死亡率均居首位,1、老年心血管疾病常见的是原发性高血压，冠心病，其次是肺原性心脏病，心律失常，心脏瓣膜病等2、老年血管病中常见脑出血，脑梗死，脑栓塞，短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血,目前严重威胁我国老年人健康及生命的三大疾病,健康人,脑血管病,冠心病,恶性肿瘤,0,4,8,12,16,20,年,目前严重威胁我国老年人健康及生命的三大疾病,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,短暂性脑缺血发作(TIA),心绞痛:稳定 不稳
2、定,缺血性脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,缺血性卒中患者容易再发缺血性事件,*突然死亡的定义是记录到的1小时内的死亡，且因冠心病(CHD)所致;只包括致命性MI及其它 CHD死亡;不包括非致死性MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med
3、1992;326:381386.,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗塞,卒中,57 倍 3,34倍1,23 倍1,9 倍2,4倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡)4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗塞,外周动脉疾病,WHO的老年标准：发达国家65岁；发展中国家60岁 年龄界限：4559中年人 6074年轻老人 7589老年人 90 长寿老人,多少岁是老年人？,国内老年医学发展史,1958年开始，奠基人中国科学院动物研究所 研究员郑国章1964年首届老年学和老年医学学术会议1978年开始国内发展老年学研究,老年人寿命：,解放前35岁 1957年57岁 1985年68.92岁 2008年72.
4、80岁1989年60岁以上老人达9100万，占全国总人口的8%，据联合国预测到2025年将达到2.8亿,占总人口的19.3%,二、心脏与增龄的改变,1、心脏传导系统的增龄性变化2、老年心肌特点（1）心肌细胞形态结构（2）心肌代谢特点（3）老年心肌结构与功能（4）交感神经调节功能变化（5）血管紧张素系统,三、血管老化,血管中的弹力纤维逐渐变得僵直，脆弱，甚至发生断裂，导致动脉的弹性减弱。血管中胶质蛋白绝对值增加，而胶质蛋白纤维相互交联形成越来越大的纤维束，进一步削弱了血管的扩展性。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续
5、抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,四、心电图改变,六、心脏病与增龄老化,高血压与增龄老化老年心脏瓣膜病与增龄老化冠心病与增龄老化心律失常与增龄老化,七、衰老机制与心血管系统老化,衰老学说 26种学说但大多数认为：衰老是因生命过程中多种多样的外加损伤造成的后果。简言之，是一个被动损伤积累的过程。心血管衰老学说是氧化应激反映，实际上，促氧化与抗氧化失调而导致可能的损伤。,八、老年心血管疾病流行趋势及防治策略,1、世界范围心血管疾病的死亡率 2、我国冠心病、脑卒中死亡率和发病率3、我国高
6、血压患病率 4、心血管疾病危险因素5、预防策略,1、世界范围心血管疾病的死亡率,心血管疾病年龄组别死亡率随年龄增加而明显增加。东欧国家6574岁组的死亡率最高，而日本和法国最低。男女两性中，高者约为低者4倍。,CURE Study Investigators.Eur Heart J 2000;21:20332041The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001,心血管疾病年龄组别死亡率随年龄增加而明显增加。东欧国家6574岁组的死亡率最高，而日本和法国最低。男女两性中，高者约为低者4倍。,同一个国家，所在心学管疾病的年龄组别死亡率在65-74岁和7
7、9-84岁两组之间至少增加2倍,43,97,7984岁,6577岁,100,80,60,40,20,0,死亡率%,CRUSADE DATA:Quarter 4,2004-Quarter 3,2005(n=35,897)Arch Intern Med 2006;166:806-811,2、我国冠心病、脑卒中死亡率和发病率,（1）冠心病发病率和死亡率都低于国际水平，但发病率与死亡率逐年增加。（2）脑卒中发病率和死亡率高于国际水平。（3）地区性差异明显，发病率北方省市高于南方,3、我国高血压患病率,1991年资料：总患病率为13.6，2002年对14个省市调查（29076人，9872人患病）总患病率
8、33.95%），预计10-30年卒中心血管疾病的患病率和死亡率还将上升。,4、心血管疾病危险因素,a、糖尿病：1980年患病率4%，1996年患病率11.6b、吸烟史：男性吸烟率大于60c、血压水平d、血脂水平e、体重指数f、营养与食物，脂肪摄入量增高，钠盐持续增高，每日8-15g北方高于南方，钠/钾比例高。,戒烟；不吸烟限酒：男性每日饮酒（酒精量）2030g，女性1520g，孕妇不饮酒,戒烟、限酒,减重 减少热量，膳食平衡，增加运动BMI2024,控制体重,膳食治疗：总脂肪总热量30%饱和脂肪10%新鲜蔬菜：400500g水果：100g肉类：50100g鱼虾类：5g蛋：每周34个奶：每日25
9、0g食油：每日2025g少吃糖类和甜食,营养与食物,血压升高是心血管病发病的危险因素,1、血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素中国是脑卒中高发的国家。1997年，WHO-MONICA研究报告显示，在多国17个监测人群中，北京（19851990年）男性（3564岁）年均脑卒中事件发生率为247/100,000，居第5位，女性年均发生率为175/100,000，居第2位。血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险
10、增高46%。,血压升高是心血管病发病的危险因素,2、血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素高血压是西方人群冠心病的独立危险因素，已由Framingham研究及以后的多项前瞻性研究所证明。研究表明，血压水平与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密切的关联。MRFIT研究显示，在34万3557岁男性白人中随访15年后，因血压升高而造成冠心病额外死亡的总数中，收缩压在120mmHg139mmHg的占31.6%，在140mmHg159mmHg的占42.9%,在160mmHg者只占24.1%。,血压升高是心血管病发病的危险因素,3、血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没
11、有高血压病史者高6倍，而舒张压每降低5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。,增加及保持适当体力活动运动后我感觉良好且保持理想体重,保持运动,我国目前冠心病发病率还比较低，但是近年有上升趋势，脑卒中死亡率高，在心血管危险因素中高钠、吸烟、无明显下降，而脂肪和胆固醇高，体重指数却未有升高趋势，从预防医学观点，应加强健康教育和其他防治措施。,5、预防策略,A、心血管疾病的初级预防策略,预防老年心血管疾病的两大方法群体策略和高风险策略a、群体策略：主要通过宣传教育，从儿童开始，全民动员，不分农村和城市，主要是健康患者都应积极做到：有良好的生活方式：戒烟、限酒，适量运动、控制体重、低钠高钾
12、饮食、低脂饮食、多吃果蔬、少吃甜点、心理平衡、运用抗氧化剂（如：vitE、vitc、B胡萝卜素清除自由基延缓衰老）补充微量元素，酶类抗氧化剂、抗衰老激素。b、高风险策略是发现、评价和治疗具有高可能性新发或复发心血管疾病事件，教育是其中的关键，工作对象是大众，卫生保健工作者和方针制定者,B、高血压的初级预防C、冠心病的预防a、老年高血压患者的管理。b、老年血脂异常的处理。c、吸烟。d、健康锻炼。e、糖尿病。f、肥胖D、中风的预防a、控制高血压、戒烟是预防中风最重要的一步b、控制心血管疾病的高风险因素，注意心血管疾病的存在（如冠心病、心衰、房颤，颈动脉损伤、间歇性跛行）c、减少中风是减少血管性疾病
13、的关键E、心血管疾病的二级预防指患心血管疾病或者既往有心血管疾病史的患者。高血压及高血脂纠正或戒烟之后，心血管疾病的复发率及新问题发生的机会明显降低。,如果您遇到这样的卒中病人,如果您遇到这样的卒中病人,如果您遇到这样的卒中病人,卒中预防中的分层策略,中华医生网收集编目/,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,因卒中去世的前任总干事李钟郁博士,一位亲眼目睹李钟郁博士发病的官员说：“李博士在星期六和中国代表团共进午餐时突然发病”世界卫生组织说：“李钟郁博士罹患卒中，医生已经为他进行了急诊开颅，吸出血肿”,因卒中去世的前任以色列总理-沙龙,沙龙入院后倍受世人关注,因卒中
14、而去世的伟大革命导师列宁,列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,5
15、0.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果,卒中常见病因,小血管疾病,颅内出血,心源性栓子,大动脉疾病,卒中常见病因,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,全血管疾病危险因素的一级、二级、三级预防策略,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床
16、状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防和三级预防,症状开始出现,早期预防,Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987,ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I,Level of Evidence A)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa,Level of Evidence B),Circulation.2006;113:e873-e923,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的
17、分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(
18、1):81-82.,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4%每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,有症状患者（“二级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT,2002）无症状高危（ATT,2002）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,氯吡格雷+阿司匹林 ACS、支架（CURE,CLARITY,COMMIT）,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征
19、、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,TIA合并高血压的治疗决策,TIA患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药扩容剂/升压药,积极控制血压,谢 谢,
