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1、胃十二指肠疾病 第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖胃的位置与形态,思考题：1、贲门皱襞的作用？2、术中如何寻找胃幽门与十二指肠的交界处？,胃壁的结构思考题：1、胃壁从外向内分几层？2、胃粘膜层中的腺细胞主要有哪些？3、胃粘膜下层结缔组织的致密度？其含有哪些组织成分？与手术有何关系？,胃的韧带肝胃韧带胃膈韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃胰韧带,胃的血管胃的动脉,胃的淋巴引流,（六）胃的神经,二、胃的生理胃的生理功能：胃 近端 胃远端（贲门、胃底和胃体部）（胃窦部）运动-接纳、储藏食物 研磨、搅拌、排送食糜 两大功能：分泌-胃酸 分泌碱性胃液1、胃排空：时间：？幽门窦 主要取决于：幽门扩约肌 三者紧张性的
2、协调性 十二指肠第一部2、胃肠激素的调节作用 体液因素对胃的运动和排空起着精细的调节作用,3、胃运动的神经调节 迷走神经（含副交感纤维）-使胃底在进食时产生容受性舒张。交感神经-抑制胃的平滑肌运动。4、胃的分泌 壁细胞-分泌盐酸；非壁细胞-分泌碱性液（主要是钠离子）形式：自然分泌（消化间期分泌）-头相（迷走相）刺激性分泌（消化期分泌）-分三个时相 胃相 肠相,三、十二指肠的解剖生理解剖：形态：近似“C”形 长度：？分部：上部-相当于X线钡餐所见的球部：很短、活动。降部-仅前外侧有腹膜遮盖，其后内侧中部有十二指肠乳头。四部分 水平部-肠系膜上动静脉在横部的末端前方下行。升部-十二指肠空肠曲与空肠
3、相接，由Treitz 韧带固定。,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、概述胃十二指肠溃疡的概念：【病因和发病机制】1、病理性高胃酸分泌2、幽门螺旋杆菌的致病作用3、胃粘膜屏障损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,二、胃溃疡的外科治疗好发年令及部位【临床表现】胃溃疡的分型：按部位分四型 型：胃体和胃窦粘膜的交界处两侧2厘米（最常见),低胃酸。型：靠近幽门，常为复合性溃疡，高胃酸。型：幽门管，高胃酸。型：高位溃疡（胃上部1/3），低胃酸。,临床特点：疼痛-X线检查：良性溃疡特征-周围光滑、整齐的龛影，周围粘膜呈放射 状集中。恶性溃疡特征-形状不规则的龛影，其周围胃壁僵硬，粘膜中断。纤维胃镜
4、：直视和镜检。,【外科治疗】手术适应证：严格内科治疗812周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是 612个月内即复发者；（“溃疡素质”）溃疡并发出血、幽门梗阻或穿孔；溃疡恶变或不能排外恶变。复合性溃疡直径2.5厘米以上的巨大溃疡或高位溃疡手术方法：胃大切。,三、十二指肠溃疡的外科治疗【临床特点】【治疗】1、外科治疗的手术适应证：十二指肠溃疡出现 的严重并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效2、手术治疗的方法 胃大部切除 迷走神经切断术,四、胃十二指肠溃疡的急性穿孔发病情况：有高令化趋势【病因】：损伤因子伤用强。也与幽门螺旋杆菌关系密切。粘膜层粘膜下层
5、肌层浆膜层【病理】：十二指肠球部前壁（男性多见）好发部位 近幽门处的胃小弯（老年妇女多见）溃疡大小：浆膜层穿透后漏出胃十二指肠内容物化学性腹膜炎 感染性休克 细菌性腹膜炎,【临床表现】症状 发病缓急 起始部位腹痛：特点-程度 腹痛的变化 范围 恶心、呕吐休克体征（腹部）视-触-叩-听-,【诊断】依据 主诉（主要症状）病史：现病史（诱因及病情腹痛的发生发展过程）及伴随症状 既往史-多有溃疡病史，也可无。查体：生命体征及腹部专科情况等 辅助检查：X线检查-诊断性穿刺-,【鉴别诊断】从症状、体征、辅助检查着手。急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎【治疗】非手术治疗 适应证：措施：同急性腹膜炎+手术治疗 适
6、应证：,手术方法：优缺点 选择依据？（一般情况、腹内炎症、溃疡病灶情况）单纯穿孔缝合术 胃大部切除术 彻底性溃疡手术 术式 迷切+胃窦切 缝补孔+迷切+胃空肠吻合 单纯穿孔缝合术（+术后药疗）溃疡穿孔病人行胃大切的三大危险因素：主要脏器的严重病变；术前休克；穿孔时间超过24小时；,五、胃十二指肠溃疡大出血溃疡大出血的概念：【病因病理】病因-血管受侵蚀而破裂出血病理-出血的特点：致命性大出血可呈间歇性（自止及再出血）可致出血性休克【临床表现】主要症状：大呕血及柏油样便（出血迅猛者，可呈较鲜红）可伴有出血性休克 体征：上腹轻压痛及肠鸣亢,【诊断】病史：主诉及伴随症状，既往史，依据 查体：辅助检查：
7、红细胞、血红蛋白、血细胞比急诊纤维胃镜检查（24小时阳性率高）【鉴别诊断】无溃疡病史时应与以下疾病鉴别应激性溃疡胃癌出血食管静脉曲张胆道出血,【治疗】非手术疗法-大多数治扩容：注意血细胞比容及晶胶比。给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素急诊纤维胃镜诊断和局部止血手术疗法 适应证：手术时机：术式：胃大部切除术 溃疡基底动脉的缝扎或闭合十二指残端+出血动脉 结扎 迷干切+胃窦切（或幽门成形术）,六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【病因和病理】病因：溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩。病理：程度-不完全性完全性 梗阻胃壁肥厚，胃腔扩张呕吐 脱水 低钾 营养不良、体液紊乱 低氯 代碱【临床表现】主要症状：呕
8、吐-特点：腹痛-特点：上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛体征：视-上腹膨隆，胃蠕动波 听-振水音,【诊断】病史：主诉+现病史+既往史依据：查体：辅助检查（必要时）：清晨空腹插胃管检查抽出的 胃内容物 X线钡餐检查-特征：【鉴别诊断】活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤及十二指肠淤滞症,【手术治疗】适应证：空腹抽出胃液超过300ml 或X线钡餐检查24小时胃内有钡剂存留。术前准备：术式：胃大切（主）胃空肠吻合+迷干切（患者情况极差或合并其他严重内科病）,七、手术方式胃切除术 包括胃切除及胃肠道重建两大部分 全胃切除术胃切除 近端胃切除 远端胃切除-
9、胃大部切除术（最常用的术式）胃十二指肠吻合胃肠道重建 胃空肠吻合胃大部切除术：切除的范围-部分-治疗胃十二指肠溃疡病的理论依据：术式：概念 优缺点 适用于 毕式 毕式,Roux-en-Y胃空肠吻合术,胃大部切除术的基本要求：胃切除术范围-不少于60%溃疡病灶的处理-胃溃疡切除 十二指肠溃疡可切除，必要时旷置近端空肠的长度 结肠后前：6810cm 吻合口大小：胃空肠吻合口大小2横指（3cm)为宜吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口在横结肠前或后均可。近端空肠段与胃大小弯的关系,胃迷走神经的切断术 适应证：原理：基本要求：三种类型：迷干切 选迷切 高选切：优缺点当前多选用迷干切+胃窦切除毕式吻合。,
10、手术方法的选择毕式-主要适用于胃溃疡毕式-主要适用于十二指肠溃疡,八、手术效果评定胃切除术的疗效评价Visick分级：效果Visick（优）无任何胃肠道症状，术后营养良好；Visick（良）偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻，轻度倾倒 综合征，调整饮食便能控制；Visick（中）轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状 用药物调整可坚持工作，能正常生活；Visick（差）中重度倾倒综合征，有明显的并发症或 溃疡复发附：胃大部切除术的远期疗效-Visick（优）、Visick（良）-约90%左右 Visick（中）、Visick（差）-约10%左右高选择性迷走神经切断术疗效的评价 用Visick分级及纤维胃
11、镜检查结果进行。,九、术后并发症胃切除术后并发症术后胃出血 观察要点：？正常情况：？异常情况：？出血原因：？治疗：,十二指肠破裂 观察要点：原因：处理原则：立即手术。,手术方式：依据发生时间及局部病理情况而定。残端缝合+十二指肠肠腔内T管引流+腹腔引流 十二指肠肠腔内T管引流+腹腔引流，及空肠造口,胃肠吻合口破裂 观察要点：原因：处理：,术后呕吐胃排空延迟（残胃蠕动无力）发生机制：尚不明了临床表现：上腹饱胀+呕吐（食物+胆汁）诊断：少量钡剂X线检查，必要时纤维胃镜检查 治疗：禁食、胃减、洗胃、补液支持及促胃蠕动药。术后梗阻 输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻-属于闭袢性肠梗阻 多见于毕式结肠前输
12、入段对胃小弯术式 原因：典型症状：上腹剧烈绞痛+频吐量少无胆 处理：原则上立即手术。,慢性不完全性输入段梗阻 多见于毕式结肠前输入段对胃小弯术式 常见原因：,临床表现：进食30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，呕吐大量胆汁（喷射状），吐后症状立即消失输入段综合征 处理：重者-输入、输出段之间的吻合 或Roux-en-Y式吻合,输出段梗阻见于毕式常见原因：,临床表现：上腹饱胀、呕吐食物+胆汁处理：手术,临床表现：胃内容，可有胆汁。诊断：处理：先保守，无效时手术。,常见原因：,吻合口梗 阻,倾倒综合征 多见于毕式早期（进食后30分钟内）倾倒综合征 原因：胃排空过快（如吻合口过大）机理：临床表现：心血管
13、症状+胃肠症状 治疗：非手术-饮食调节为主（吃什么？如何吃？食后体位？）手术-将毕式改为毕式或Roux-en-Y术式晚期（餐后24小时出现症状）倾倒综合征-迟发性倾倒综合征 原因及机理：胃排空过快、高糖食物胰岛素大量分泌。临床表现：心血管舒张症状 防治：饮食调节（忌高糖）、食物中加果胶+必要时药物。,碱性反流性胃炎 多见于毕式 临床表现：“三联征”上腹烧灼样痛；呕吐胆汁；体重减轻。治疗：药物治疗，必要时手术,溃疡复发 好发部位：好发时间：吻合口 好发原因：表现：诊断：纤维胃镜 治疗：,营养性并发症体重减轻（5%）：原因：摄入量不足 治疗：饮食调节为主贫血：原因-胃酸减少及内因子不足。缺铁性贫血
14、：与饮食中缺铁及低酸使铁吸收障碍有关 巨幼细胞性贫血：维生素B12腹泻与脂肪泻：腹泻原因-胃排空过快消化吸收不良。脂肪泻原因：多见于毕式，胃排空过快加之食糜 与胰胆液流动不同步。骨病：代谢性骨病常见骨软化与骨质疏松表现：持续性、周身性骨痛、肌肉软弱无力。处理：含钙高的食物+药物（维生素D2、D3+乳酸钙）,残胃癌定义：好发时间：术后2025年发生原因：胃切除术后低酸、胆汁反流、肠道细菌逆流 萎缩性胃炎诊断：症状+纤维胃镜（直视及活检）处理：手术（切除率低）迷走神经切断术后并发症胃潴留吞咽困难：多见于迷干切术后胃小弯缺血坏死：多见于高选择性迷走神经切断术腹泻,第三节 胃肿瘤 一、胃癌发病情况：各
15、种恶性肿瘤的首位（尤其是农村）、年龄及性别【病因】与发病有关的因素胃的良性慢性疾病-癌前病变胃溃疡 胃息肉 萎缩性胃炎 胃切除后残胃胃粘膜上皮异型性增生：尤其是重度异型增生者胃幽门螺杆菌：属于胃癌的重要因素（高发区较低发区明显高）环境、饮食因素：烟熏、盐制食品、真菌污染食品遗传及基因：较对照组高4倍,【病理】癌肿的好发部位 好发于胃窦部（约50%）其次：贲门部，胃体者少见。大体类型（肉眼观）早期胃癌定义：原位癌-局限于粘膜层未突破粘膜固有层。包括：小胃癌-10mm、5mm 微小胃癌-5mm 型-隆起型 a 分型：型-浅表型（含三个亚型：b型-凹陷型 c,进展期胃癌（中、晚期胃癌）定义：型-结节
16、型 型-溃疡限局型分型：型-溃疡浸润型 型-弥漫型：恶性程度最高、淋巴转移早。组织类型,胃癌的浸润和转移 浸润深度与淋巴转移关系密切直接浸润 特点-直接蔓延（范围？）及侵及邻近组织器官。淋巴转移：主要转移途径 胃癌淋巴结转移的特点：是以淋巴引流方向、动脉分支 次序为分站的原则，并在此基础上以根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为三站16组,血行转移 肝最多见、其次为肺。腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面。癌细胞脱落种植于直肠前凹。种植于或血行转移卵巢-Krukenberg瘤胃癌的分期-PTNM分期 其主要特点：以肿瘤的浸润深度、淋巴结转移范围为主
17、要指标，以及将第12、13、14、16组淋巴结转移作为远处转移（M1），能客观反映肿瘤的生物学行为。各字母代表的意义：P：表示术后经病理组织检查证实。T：肿瘤浸润深度（T1、T2、T3、T4的含义）N：（N0、N1、N2、N3含义）M：,【临床表现】：早期-症状不明显，可有溃疡病及慢性胃炎的表现；进展期-上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦。可并发梗阻、出血、穿孔 晚期-上腹固定性肿块，其他转移症状 恶液质,【诊断】对40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心、呕吐等症状，腹药后缓解，但短期内症状反复发作，应作进一步辅助检查：X线钡餐检查 定性（确诊率86.2%)双重对比造影检查：意义-（早期诊断观粘
18、膜像）定量纤维胃镜检查-最有效方法（直视部位范围并取活检）超声波检查 超声胃镜-可将胃壁分为五层。意义：可判断胃癌对胃壁浸润深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及淋巴结的转移。腹部B超检查：意义-了解邻近脏口如肝、胰受浸润情况及淋巴结转移情况。,【治疗】原则：应按胃癌的分期及个性化原则制订治疗方案；中、晚期胃癌：手术+术前、后化疗、放疗及免疫疗法 等综合治疗。病期较晚或主要脏器有严重合并症：-姑息术+综合 晚期胃癌：非手术-综合治疗。方法：,胃癌的手术治疗 胃切除的手术方式：胃部分切除术（姑息性胃切除术）胃近端大部切除术、胃远端大部切除或全胃切除 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术（早期胃癌的
19、腹腔镜下切除或内镜粘膜切除）胃周淋巴结清除：清除范围以D表示。（D0、D1、D2、D3）胃癌手术的根治程度：A、B、C三级。其他治疗,全身疗法：输助化疗、生物疗法、中医药治疗局部疗法：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗。常用的化疗方法：【预后】与以下因素有关。与PTNM分期、组织学类型和分化程度、有无淋巴结转移及血 管和神经周围浸润等有关。胃癌的五年生存率？与治疗措施：,1、李XX，男27岁，工人，陕西咸阳人。住院号：650321主诉：上腹突发性剧痛4小时病史：患者五年来有反复发作心窝部疼痛，伴反酸、嗳气。春末秋初，饮食不当或过度劳累后发作。常于饭前或半夜痛醒，但每于进食或服用碱性药物后缓解，疼
20、痛不向它处放散。三年前X线钡剂检查发现十二指肠球部有激惹现象。近半年来上述症状又发作。四小时前，酒后突然发生心窝偏右侧刀割样疼痛，并有冷汗心慌，面色苍白、恶心吐，急诊入院。,查体：T36，P100次/分，R24次/分，BP16/11KPa。急性痛苦面容，强迫性屈膝屈髋卧位，全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结不肿大，颈软，头颅无畸形，胸廓对称，心肺（）。腹部稍膨隆，未见肠型蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹紧张，呈板状腹，有弥漫性压痛反跳痛，以上腹为重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）肝浊音界明显缩小，肠鸣音弱。实验室检查：WBC 9.8109/分,中性 86%,RBC 5109/L,Hb 150g/L,二氧化
21、碳结力 15mmol/L.,X线检查胸腹透视：心肺无异常，右侧膈肌抬高，运动减弱未见膈下游气体，腹壁脂肪线模糊，肠间距加宽。腹腔穿刺：穿刺液呈混浊，并带有食物残渣，颜色微黄。思考题：（1）、诊断？其依据有哪些？（2）、需要鉴别的疾病有哪些？,2、赵XX，女 59岁,干部，西安市电信局。住院号：840265主诉：左上腹饱胀不适一年，呕吐三个月。现病史：患者一年前始感饭后饱胀不适,未在意。用多种助消化药（药名不详）效果不佳，病情日益加重，体重开始下降。半年前胃镜检查，幽门溃疡己愈合，余无异常。三个月前，开隔3-5日呕吐一次量较大，约800ml多在晚饭后两小时左右，呕吐后自觉胃部不适。一月前发展到隔
22、日一次，其后自行用手指诱吐，呕吐物有酸臭味。近2周来不用手指诱吐，即自行呕吐，胃内容物约1000ml，发病以来，大便日一次，小便少，睡眠差。,既往史：一年前行左侧卵巢囊肿切除术，有胃溃疡病史十余年，曾2次住院行内科药物治疗，用药不详。余无特殊。查体：T37.3,P84次/分,R19次/分,BP17/11Kpa。体重43公斤。慢性病容，形体消瘦，神志清。皮肤干燥，弹性较差，粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。五官端正，无异常，颈软，甲状腺不大。胸廓对称，上腹隆起，腹软，无压痛，无移动性浊音。振水音（+）。余无异常。实验室检查：血HB130g/L WBC9109/L，N60%，L34%，尿、粪常规（-），心电图正常。X线钡剂检查查：胃高度扩张，张力低，6小时后胃仍有钡剂30%，24小时后仍有钡剂少许。,思考题：（1）、诊断、诊断依据与鉴别诊断？（2）、全身的病理生理特点？（3）、如何治疗？,
