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1、胃肠道间质瘤的综合治疗（gastrointestinal stromal tumors,GIST）,胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）概述 GIST治疗经验分享,间叶性（结缔组织）瘤原发位于胃肠道、网膜和肠系膜占所有GI*肿瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.*Images adapted with permission from Choi H et al.Am J Roentgenol.2004;183:1619
2、-1628.*GI：胃肠道；HU：Hounsfield 单位,GIST:定义1,在美国，估计每年有10-20人/百万人诊断为GIST2约有5000-6000病例/年诊断为GIST 3在欧洲的发生率估计在例/百万人48在瑞典的流行病学：129例/百万人5在50-65岁人群中发生率最高2男性/女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高,2.Miettinen M，et al.Virchows Arch.2001;438:1-12.3.Fletcher CD，et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.4.Goettsch WG，et al.Eur J Cancer.2005
3、;41:2868-2872.5.Nilsson B，et al.Cancer.2005;103:821-829.,6.Tryggvason G，et al.Int J Cancer.2005;117:289-293.7.Rubio J，et al.Eur J Cancer.2007;43:144-148.8.Mucciarini C，et al.BMC Cancer.2007;7:230.,GIST：发生率,GIST：发病机制,ICC是消化道的起搏细胞9GIST 存在ICC的一些特征10,11电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征95%病例中表达KIT（CD117）在家族性GIST患者中证实胃
4、肠道ICC增殖10,11,9.Sircar K，et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.10.Wang L，et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,11.TakayamaI，et al.Arch Histol Cytol.2002;65:1-26.*ICC：Cajal间质细胞,GIST：发病机制,基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要 作用9,10KIT：6080%9PDGFRA：58%9约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变（“野生型GIST”）9,10,9.Sircar K，et al
5、.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.10.Wang L，et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.,GIST：基因突变与肿瘤部位12,12.Corless CL，et al.Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.,GIST：临床表现,大约三分之一的GIST无症状13,14,13.Kindblom LG.http:/www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d/?vgnextoid=8a7ca1f
6、903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD30:1213-1220.,GIST：临床表现,诊断时GIST症状14,绝大多数患者出现恶心、呕吐、疼痛、体重减轻、可触及的肿块以及导致贫血的出血15出现症状的平均持续时间为4-6个月 15,14.Miettinen M，et al.Hum Pathol.1999;30:1213-1220.15.Ghanem N，et al.Eur Radiol.2003;13:1669-1678.,GIST：诊断手段,CT:初始选择的影像学技术，反应评价与监测，活检 MRI:直肠GIST,肝转移灶 PET-CT:早期反应（2-3周内）内镜及内
7、镜超声:筛查，活检 有争议的,GIST的大小范围在1-40cm之间（平均5 cm）12 GIST可被分为三大类3梭形细胞型（70%）上皮样细胞型（20%）梭形细胞与上皮样细胞混合型（巢式形态）（10%）,GIST：组织病理学,3.Fletcher CD，et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.12.Corless CL，et al.Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.,梭形细胞,上皮样细胞,混合细胞型,GIST：免疫组织化学,大约95%的GIST KIT染色阳性1而在那些KIT染色非阳性的GIST中，大约三分之一存在PDGFRA突变18,在G
8、IST中各种类型的KIT(CD117)染色,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.18.Heinrich MC et al.Science.2003;299:708-710.,CD117（KIT蛋白）：95%的患者为阳性DOG1：87-98%阳性（95%的KIT阳性GIST与35%的KIT阴性GIST中表达）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1PKC：80%阳性（可能有助于识别KIT阴性GIST）CD34：60-70%的患者为阳性平滑肌肌动蛋白（SMA）：30-40%的患者为阳性S-100（5%），Desm
9、in结蛋白（1-2%），Keratin角蛋白（1-2%）等,GIST：免疫组织化学19,19.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.,GIST：诊断,GIST病理诊断思路,GIST：风险分层20,20.Joensuu H.Hum Path.2008;39:1411-1419.,GIST：风险分层21,21.Miettinen 23:70-83.*病例太少,GIST：手术适应证,中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）,待出版*EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。,ESMO、NCCN等1,16：高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。,G
10、IST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗,大约85%的原发GIST可切除。约50%会发生复发或转移。5年生存率约50%。高危GIST术后复发的中位时间为2年。,治疗时间？,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,NCCN1,ESMO16,GIST:靶向治疗-复发或转移的格列卫治疗,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.20
11、11.16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,GIST：耐药或疾病进展,NCCN1,ESMO16,*耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;Soft Tissue Sarcoma.V.2.2011.16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,GIST:二线或三线治疗选择,NCCN1,ESMO16,1.NCCN.Clinical Practice Guidelines;S
12、oft Tissue Sarcoma.V.2.2011.16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.,GIST:药物疗效的判断,GIST靶向治疗Choi疗效评价标准32,32.Choi H.Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.,GIST：治疗流程,GIST治疗经验分享,胃胃肠道间质瘤小肠胃肠道间质瘤,胃GIST：手术原则*,手术方式：切缘：1-2cm，R0切除淋巴结：不常规清扫,局部切除,楔形切除,次全切除,全胃切除,单灶性病变,多灶性病变，同时伴发胃癌,远端,近端？,*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（
13、2011年版）.待出版,患者女性，63岁。因“排柏油样大便5天”于既往：无特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修补术”。查体：左上腹可触及直径约15cm的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。,胃GIST：病历资料,胃GIST：病历资料,辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。活检病理：镜下为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（5/50HPF）。免疫组化 CD117（+），CD34（+）。诊断：胃胃肠道间质瘤,胃GIST：病历资料,辅助检查：CT,胃GIST：病历资料,诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移,治疗？,术前药物治疗：格列卫 400m
14、g Qd3个月 300mg Qd3个月,胃GIST：病历资料,效果：治疗后1个月,3个月,6个月,胃GIST：病历资料,GIST：病历资料,手术：格列卫术前治疗6个月后腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术,术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约108cm，未侵及周围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在2-3cm之间。,胃GIST：病历资料,术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。,术后治疗：格列卫 300mg Qd,胃GIST
15、：病历资料,格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化,胃GIST：病历资料,格列卫治疗前后肿瘤组织学改变（HE，400）,治疗前,治疗后，胃肿瘤,治疗后，肝转移灶,胃GIST：病历资料,手术：腹腔镜胃部分切除术,小肠GIST：手术原则*,*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版,手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。切缘：R0切除。直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。淋巴结：酌情清扫。（10-15%可有淋巴结转移）,小肠GIST：病历资料,术后病理：小肠黏膜下肿瘤，1195.5cm，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（）。,谢谢！,
