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1、胰岛素治疗程序初探,中日友好医院 内分泌科,主要内容,不同胰岛素治疗方案的比较胰岛素治疗的程序初探,3,胰岛素治疗方案 口服药失效 口服药睡前注射一次中、长效 口服药早、晚各注射一次NPH 或一次超长胰岛素每日注射2次预混胰岛素 口服药（必要时）每日35次注射胰岛素、胰岛素泵 口服药（必要时）,尚待解决的问题 适用人群？起步剂量？使用剂量？注意事项？,4,胰岛素分泌不足是2型糖尿病的主要病理生理缺陷之一UKPDS显示2型糖尿病患者的B细胞功能进行性下降PIMA印第安人研究显示B细胞分泌缺陷出现与胰岛素抵抗在IGT和糖尿病进展阶段都发挥重要作用双曲线定律揭示在糖尿病发病前期已经存在B细胞代偿能力
2、的不足,胰岛素治疗的必要性,5,NGT阶段-细胞葡萄糖敏感性和组织胰岛素敏感性即已显著下降,Ferrannini E,DeFronzo RA.et al.J Clin Endocrinol Metab.2005;90(1):493-500.,6,口服降糖药联合基础胰岛素治疗 简单、有效、能使大多数2型糖尿病 血糖再得到满意控制的方案 从临床有效到 不断深入验证,7,餐后血糖的增高与肝糖的抑制率有关,8,胰岛素对肝脏的作用受损导致空腹高甘油三酯血症,血清甘油三酯正常,正常,2型糖尿病,血清甘油三酯增高,正常胰岛素作用,胰岛素作用受损,肝脏脂肪增加,胰岛素缺乏加重高甘油三酯血症,9,胰岛素在肝脏中
3、的作用受损导致空腹高血糖,2 mg/kg/min,正常,血糖5 mmol/L(90 mg/dL),2.5 mg/kg/min,2型糖尿病,胰岛素缺乏加重了高血糖,血糖10 mmol/L(180 mg/dL),DeFronzo RA.Diabetes.1988;37:667-687.,10,正常人血糖升幅的产生与消除,4.5,5,5.5,6,6.5,7,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,葡萄糖(mM),Time(min),Dunning BE,Foley JE.In:Diabetes Mellitus.In press.,11,80,*无显著意义Mitrakou
4、A et al.Diabetes.1990;39:1381-1390.,葡萄糖产生速度,g/5 h,不能抑制肝糖产生导致餐后高血糖,葡萄糖消失速度,100,50,0,75,正常,糖尿病,其它组织,尿液,正常,糖尿病,肝糖产生,100,50,0,来自于口服葡萄糖的葡萄糖量*,20,P0.01,P0.01,75,98,98,18,12,餐后血糖的增高在空腹血糖增高明显时不呈线性增高,空腹血糖和2小时血糖的关系（新诊未治糖尿病 n=3448）-,空腹血糖/n 2小时血糖 Homa_ir Homa_bc126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 140-159/498 235.0
5、/63.6 4.9 29.3160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3-空腹血糖160mg/dl,2小时血糖 平均升高100mg/dl左右 非线性增长,14,基础血糖与餐后血糖的关系,PPG,FPG,TOTAL,Diabetes care2003;26(3):8815,基础高血糖是需要胰岛素治疗者首先治疗的目标,(13)Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contribu
6、tions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.,黑色：基础血糖的贡献率(%)白色:餐后增加血糖的贡献率(%)50%线,指南是循证和经验的结晶,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)-摘自2型糖
7、尿病治疗指南,17,基础胰岛素联合口服药物,如何使用？如何起步？如何调整？使用剂量？,基础胰岛素联合口服药 治疗达标的研究,随机、开放、平行、多中心研究入选：n=756例 超重T2DM(BMI26-40Kg/m)口服药治疗基础上 HbA1c 7.5%10.0%，FPG 7.8mmol/L随机分成：口服药保留长效胰岛素 治疗24周 口服药保留 NPH 治疗24周,基础胰岛素联合口服药 治疗达标的研究两组人群治疗前一般资料 长效胰岛素 NPHn 367 389Sex(F/M)(%)45/55 44/56Age(years)55 9.5 56 8.9Duration of DM(years)8.4
8、5.55 9.0 5.57BMI(kg/m)32.54.64 32.2 4.80FPG(mg/dl 198 49 194 47HbA1c(%)8.61 0.9 8.56 0.9,如何起步？,根据FPG调整睡前胰岛素 NPH或长效胰岛素起始10单位 睡前(H)注意：本研究中BMI=32.5,如何调整？先设立治疗目标（个体化）,HbA1c7%、（6.5%）FPG（6.0）、5.5mmol/L调整胰岛素的用量空腹血糖达标后，HbA1c在哪些患者能够达标？,结果 57%达标 HbA1c7.0%时,治疗后 长效胰岛素:x 47.2 1.3U/d 0.48U/kg/d NPH:x 41.8 1.3U/d
9、0.42U/kg/d 体重增加(24周后)长效胰岛素:3.0kg0.2kg NPH:2.8kg0.2kg,23,-1%,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,甘精胰岛素,NPH,平均A1C(%),6.5%,7.5%,血糖控制更佳“治疗达标”研究,Riddle M et al.Presented at:American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress;April 28-May 2,2004;Boston,Mass.,n=756,相同的低血糖发生率
10、（3次/患者-年；每4个月发生1次）,基础胰岛素联合口服药 治疗达标的研究（国内结果）,达标后:长效胰岛素:x 32.5U/d NPH:x 29.5U/d 体重:长效胰岛素:62.5kg NPH:62.3kg 85%达标 Hba1c7.5%or Fpg120mg/dl时）基础胰岛素：0.45-0.50 u/kg/d,25,FPG目标:6.0mmol/L 80例患者随机接受：,每天一次甘精胰岛素+亚莫利3mg,（基线）,（终点）,治疗期,0周 12周,每日两次30R胰岛素注射,每天两次预混NPH胰岛素70/30+亚莫利3mg,治疗方案,能否重复？,2型糖尿病,中日友好医院、北大医院内分泌科 待发
11、表,26,患者基线时一般临床情况（1）,27,胰岛素剂量调整方案：,A.根据筛选时HbA1c水平决定glargine起始剂量：HbA1c8:glargine起始剂量 原预混胰岛素总量0.80.7 HbA1c8%:glargine起始剂量 原预混胰岛素总量0.8,28,胰岛素剂量调整方案：,B.根据筛选时HbA1c水平决定30R起始剂量：HbA1c8者:30R起始剂量 原预混胰岛素总量0.7 HbA1c8%者:30R起始剂量 原预混胰岛素总量 全天总剂量的2/3于早餐前30，1/3于晚餐前注射30,29,胰岛素剂量调整方案：,根据FBG酌情调整胰岛素用量。目标：FBG6.0mmol/L。要求A、
12、B组均需在04周内使FBG达标。412周两组均进入固定胰岛素用量的治疗稳定期。,30,患者基线时一般临床情况（1）,31,HbA1c从基线到终点的变化比较,HbA1c,32,影响血糖的因素（来得时亚莫利组）,33,低血糖事件发生比较,注：30R组有多名患者几乎每日上午1011点有低血糖反应，因次数太多未列入表中。,34,高糖毒性下降后C-P水平上升,*治疗12周后两组2小时cp均较0周显著增加,35,基础胰岛素联合口服药物在下列研究中 使用：在下列观察中85%左右的患者血糖可 7.0%or 7.5%：病程5-10年、FPG 平均200mg/dl HbA1c10%起步：中、长效胰岛素10单位/或
13、 0.2单位公斤体重日 调整：根据空腹血糖调整 使用剂量：单位公斤体重日,36,基础胰岛素联合口服药物,如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素 如何起步：0.2u/kg/d、10u/d、FPG/mmol/l 如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调一次 使用剂量：0.20.5u/kg/d，,37,更少发生低血糖事件（荟萃分析）,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9Eberhard S.,etc.Diabetes Care,Vol 28,No 2,Fe
14、b 2005;419-420,低血糖(事件/患者-年),LAPTOP,LANMET,治疗达标研究,所有低血糖事件*P0.0001,证实的低血糖事件4.0mmol/LP0.005,症状性低血糖*P0.02,*确诊低血糖：PG3.3mmol/L,38,积极治疗2型糖尿病,HbA1C,OADs+基础胰岛素治疗,OAD联合治疗,OAD+上调基础胰岛素剂量,OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程 5年,饮食控制,单种OAD治疗,治疗新模式,ADA/EASD 共识(2006),Nathan D,et al.Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双
15、胍,HbA1C 7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1C7%,HbA1C7%,HbA1C7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1C7%,HbA1C7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。C详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,40,多次胰岛素治疗(强化治疗)两次-三次预混胰岛素治
16、疗的适用人群,41,The Boehm 2 year study,比较使用诺和锐30与人胰岛素30R后低血糖发生率的变化,42,诺和锐30两次和三次2型糖尿病患者的疗效和安全性比较,43,入选条件,2型糖尿病患者口服降糖药治疗至少半年HbA1c7.5%,44,方案：,停用原有口服降糖药随机分入每日注射二次或三次诺和锐30治疗组根据三餐前血糖调整胰岛素剂量目标餐前血糖：mmol/L,45,型糖尿病,基础胰岛素:餐前用人胰岛素时日剂量的30-50%：餐前用胰岛素类似物日剂量的50%左右:餐时胰岛素:根据生活习惯 全天胰岛素总量 u/kg/d左右,46,型糖尿病,基础胰岛素:餐前用人胰岛素时日剂量的30-50%：餐前用胰岛素类似物日剂量的50%左右:餐时胰岛素:根据生活习惯 全天胰岛素总量 1.0u/kg/d,谢谢！,
