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1、胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧,董健复旦大学附属中山医院骨科,前言,胸腰椎骨折是否手术？手术目的？选择何种手术？何时手术？手术入路病例,保守治疗 争议较多,Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。,定性的判断,是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤,DENIS
2、三柱理论,手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折：骨折-脱位,粉碎/受累程度（矢状位CT）1分，粉碎成都60%,碎片位移（轴位CT）1分-碎片位移较小2分-碎片位移至少2mm（50%面积）,需矫正的后凸角 度数（侧位片）1分 后凸角=10,Load-sharing classification(LSC),胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统包括3个方面 骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加总分可作为选择治疗的依据,骨折形态,压缩型 轴向压
3、缩，轴向爆裂 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂,平移/旋转 平移/旋转 单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型牵张型 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂,骨折形态 压缩型骨折,轴向压缩，轴向爆裂屈曲压缩屈曲爆裂屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离侧向压缩，侧向爆裂侧向爆裂,骨折形态 平移/旋转,单侧或双侧小关节脱位平移/旋转压缩或爆裂单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型,骨折形态 牵张型,屈曲牵张，屈曲牵张 压缩或爆裂伸展牵张型,牵张型骨折,屈曲型 伸展型 压缩型,参数,评分标准,治疗方法 分值分手术治疗 0-3手术
4、或非手术治疗 4手术治疗=5,手术目的,恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎,手术入路的选择-前路还是后路,前路 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 融合率高 压应力作用 纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加稳定 80%负荷分担概念,前路手术的优质,融合率高前路支撑更为直接 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定因疼痛需取出内固定发生率更低后凸角矫正度数丢失可能少于后路,手术入路的选择-前路还是后路,后路间接减压 紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制
5、减压不彻底 椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤,后路手术局限性,后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性,后路手术优势,手术创伤小时间短出血少后凸矫正度数大,手术入路,如何选择,骨折部位伤后时间脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度,前路手术适应症,椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄陈旧性爆裂骨折伴不全瘫后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意前方致压的迟发性不
6、全瘫,前路手术适应症,“三柱骨折”是否能采用前路手术“三柱骨折”采用前路手术的条件 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC评分大于7分,A型：前柱压缩骨折B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤C型：两柱骨折,爆裂骨折Dems分型,A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见D型：轴向应力伴有旋转暴力E型：轴向应力伴有侧向屈曲,侧前方入路,胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径胸腰段：胸腹联合入路腰椎：腰膜后途径,侧前方入路有点,暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时
7、进行一期恢复脊柱稳定性侧钱方入路缺点创伤较大，出血较多,手术原则,减压+纠正畸形+植骨+内固定,手术复位,纠正阶段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：12矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形,融合或非融合？,融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性-非融合或最小限度的融合技术 长阶段内固定+短节融合 短节段固定+融合 短节段固定+非融合,+短节段融合,常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合长节段固定增加脊柱稳定性可靠内固定取出后非融合节段活动性可得到恢复,融合/非融合,短节段固定：固定伤椎上下各一节段非融合组为防止断钉在一年后取出
8、内固定融合Vs.非融合 后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异 但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症,植骨原则,植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合,内固定器的目的,复位：矫正畸形、维持矫形固定：维持脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合,骨质疏松患者的手术策略,前路策略 钛网植骨：自体骨或人工骨填充 选用具有角度稳定性的前路内固定系统后路策略椎体增强技术使用椎弓根螺钉并椎板钩固定,手术时机,不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急诊合并脊髓完全损伤
9、，伤后2周左右进行,手术侧的选择,胸椎：上端：左侧 下端：左侧腰椎：左侧选择病变严重侧,注意节段血管,侧前方内固定,KanedaArmstrong 89年加拿大DumnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL,手术技巧,测量螺钉长度,打孔 腰桥复位 体位的摆设,撑开的复位,测量植骨块尺寸 嵌入植骨块,完成后的结构,小切口侧前方入路,病例2,男性，45岁，外伤后腰痛伴下肢麻木3天L1爆裂骨折TLICS:7分爆裂型2分脊髓不完全 损伤3分后方韧带负荷体可疑损伤2分,手术减压前后对比,病例3,病例4,前后路联合,适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折,前后路联合手术的顺序,先前路支撑固定，再后来减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷,病例6,术前CT可见骨折块明显压迫脊髓,第一次术后CT,病例8 椎管内致压物未完全解除,术后2年,前路手术的注意要点,体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除上下椎体保持骨性终板,前路手术的注意要点,撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨快选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向 前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整,
