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1、,院前常见外科急、危重症现场诊治原则,胸部创伤的急救,胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。不管发生在胸部的疾病或损伤，无论是在事故的现场还是在急诊室的抢救，均应迅速进行伤病情判断和紧急处理创造。,一、迅速进行伤情初步判断,（一）简要病史了解受伤经过、暴力大小、作用过程和损伤机制，有助于对伤员最易受伤的部位作出初步判断。直接暴力如火器、刃器、钝器、飞溅物、挤压等。外力作用的部位即为可能受伤的部位，是检查的重点。直接暴力导致的胸部损伤机制较明确。穿透胸壁的开放性损伤诊断也较容易。,高处坠落伤、交通事故等所致的损伤属减速伤，此种暴力损伤
2、机制复杂，受伤的部位除外力直接作用的部位外，身体的其它部位、内脏器官的损伤可能是惯力、剪力、旋转力共同作用的结果。在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位多、伤情复杂、易于漏诊。,（二）体格检查重点 关注生命体征的情况，发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、心脏压塞、休克、外出血、体腔开放、脏器脱出等。,二、威胁生命问题的现场处理,严重胸部创伤中，有一部分属于致死性损伤，如心脏大血管破裂 出血，大面积的胸壁软化、张力性气胸等。若不采取积极、有效的紧急抢救措施，病人即可在极短的时间内死亡。
3、威胁病人生命的主要包括急性呼吸困难、急性循环障碍和急性呼 吸循环衰竭三种情况。,（一）急性呼吸困难及紧急处理严重胸部创伤引起急性呼吸困难的常见原因有呼吸道阻塞：如血液/块、异物、呕吐物、分泌物等；胸腔大量积气积液，如气胸特别是开放性和张力性气胸、血胸等引起大面积肺受压或肺不张；气管支气管破裂，合并严重的纵隔皮下气肿和肺不张；连枷胸特别是大面积或多处胸壁软化者，不能完成正常呼吸动作；严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍；心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。,胸伤后严重呼吸困难院前抢救最常用办法有环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者，咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞
4、或喉头水肿等致上呼吸道阻塞，病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。气管插管 是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保持呼吸道通畅最有效的办法，连接手工皮囊和随车简易呼吸机，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供条件。胸腔穿刺和胸腔引流 是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液所致大面积肺压缩最有效的方法。,对多发性、大面积连枷胸严重呼吸困难病人的，首先清除气道阻塞物，若合并血气胸先作引流，胸部作适度的加压包扎，再给予气管插管，必要时呼吸机辅助后送。对肺爆炸震伤、严重肺挫伤和创伤性湿肺等严重肺换气功能障碍者的抢救，先给以高流量输O2，必要时气管插管，使用激素、胶体液、利尿药，严格
5、限制晶体液和水的进入，尽快安全后送。,（二）低血压和休克及紧急处理胸伤后循环障碍最常见的原因是失血，表现为面色苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压。伤后即发生低血压或休克者，常意味着短期内大量出血或失血还没有停止。其次是心脏射血功能不足。心脏射血功能不足最常见的是心压脏塞和心内结构损伤，如室间隔穿孔、瓣膜损害，腱索、乳头肌断裂和传导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，又可能有心脏射血功能不足的双重因素。,紧急处理建立有效的静脉通道，快速补充容量，如果条件允许，尽可能作一中心静脉置管，既可以帮助判断心脏的射血功能，又可以了解体内容量缺少的程度，以决定补充的量和速度。值得注意的是，心包压
6、塞的伤员可以因失血而不发生中心静脉压升高，所以如果快速补充血容量后中心静脉上升而血压不上升者，应考虑到有心包压塞。,紧急处理在首先建立静脉通道基础上查找循环血量不足的原因。找到受伤部位，胸穿、腹穿是现场简单有效的方法，穿刺阴性并不意味着没有大量出血。如胸内大出血危及生命，在事故现场可以进行胸血自体回输赢得抢救时间。如果快速输液后血压不回升，应作气管内插管和呼吸机辅助呼吸，一来可以增加血液中含氧量，避免心脏等重要器官缺血带来的损害，更重要的是预防呼吸心跳停止。,紧急处理导尿，除了解有无肾脏及尿路损伤外，更重要的是观察尿液的量和颜色，帮助判断体内容量的改善情况。关于血管活性药物使用，胸部损伤所致低
7、血压或休克，绝大多数是失血所致，止血和补充有限循环血量是主要方法，一般不需要使用血管活性药物，如多巴胺、麻黄素、肾上腺素等来提高血压，以免对肾脏造成不可逆的损害最终导致抢救失效。对严重心肌损伤而发生低血压者，在判断没有内出血并且严密监护下使用血管扩张药物，如硝酸甘油，以降低心脏前负荷，增加冠脉的循环血量。,（三）急性呼衰及紧急处理严重胸部创伤后，有的伤员在现场很快处于呼衰状态，即呼吸心跳停止的前期，表现为淡漠或神志恍惚，脉搏扪不清，血压测不到或很低，心音微弱，呼吸浅慢而不规则，对这类病人已不再允许作过多分析，而是争分夺秒地抢救生命。,紧急处理气管内插管，人工辅助呼吸，建立有效的呼吸通道。解除张
8、力气胸 或血胸。建立有效静脉通道，输液（血），选择性使用血管活动药物和呼吸兴奋剂，肾上皮质激素，碱性药物等。心电监护，了解心电活动情况，若出现心室扑动或纤颤，应立即电击除颤,同时作胸外心脏按压。若发生心脏停跳，应果断开胸行心脏按压或者电击除颤，有大出血者采取临时止血措施。同时采用脑保护和脑复苏。,三、几种严重胸伤的院前急救,（一）张力性气胸与大量血胸（二）连枷胸与反常呼吸（三）心脏与大血管损伤（四）胸部穿透性锐器的处理,（一）张力性气胸与大量血气胸,1、张力性气胸（又称高压性气胸）损伤机制常见的原因是严重的闭合性胸部创伤，胸壁伤口不大，但与胸膜腔呈活瓣式相通，或较大较深的肺部裂口或支气管裂伤，
9、破口与胸膜腔相通，呈活瓣状。当吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时空气不能排出，于是胸腔内压力迅速增高，伤侧肺受压萎缩，纵隔向健侧明显移位，对侧肺间接受压。上下腔静脉因失去胸腔负压作用，又有移位扭曲，回心血量受阻，这一系列变化在短时间内导致呼吸循环的衰竭。,临床表现有明显的呼吸困难，发绀，缺氧严重者烦躁不安，心率快、血压低甚至休克昏迷。胸部可见伤痕或有开放伤口，常伴有面、颈、上胸部及上肢的皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩呈鼓音，呼吸音消失，气管移位，穿刺有高张力气体抽出。,诊断要点胸外伤病史。根据临床表现诊断容易明确。,院前急救的原则吸氧，镇静止痛，输液快速减压：16号穿刺针排气。胸腔闭式引
10、流。纵隔排气减压。变开放气胸为闭合气胸，这是紧急而首要的措施。安全转送，尽快实施确定性治疗，如剖胸探察、止血、支气管、肺修补等。,2、大量血气胸,损伤机制严重的胸部穿透性或顿性损伤所引起。发生率在胸部创伤中约占10-25%。血/气的来源主要为心脏大血管破裂；胸壁血管损伤；气管、支气管或肺组织裂伤；,临床表现通常有胸部伤痕、胸痛、胸部压痛。临床症状与检查发现和出血量呈正相关急性出血量 1000ml时，可见脸色苍白，呼吸、心率加快，烦躁不安、口渴、呼吸困难、四肢湿冷、血压降低等，伤侧下胸部叩浊以及呼吸音降低。胸腔穿刺抽得大量血液或气体。,继续出血判断经输血、补液等抗休克措施后生命体征仍不稳定，或暂
11、时好转不久又恶化。胸穿抽出鲜红色血液，与外周血相近，且很快凝固。胸腔引流量200ml/h。但需警惕心脏出血凶猛时血液很快凝固而不能引出。,诊断要点确切的外伤史。上述急性失血的临床表现。胸腔穿刺抽出鲜红色不凝固的血液 或大量的气体。,院前急救的原则吸氧，镇静止痛，输血补液，立即胸腔闭式引流，促使肺部复张。胸腔闭式引流对于活动性出血，既是诊断又是治疗。对大量出血伴休克者，可作自体血液回输。安全转送，尽快实施确定性治疗。,损伤机制致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化。吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸内压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与正常胸壁相反，同时合并肺挫伤
12、、血胸、气胸等而引发的一系列的病理生理变化。,（二）连枷胸与反常呼吸,诊断要点确切的外伤史，疼痛难忍。可见胸壁伤痕及胸壁反常呼吸运动。大部分病人有明显呼吸困难，呼吸道分泌物增多，咳嗽排痰困难，伤侧呼吸音降低或者消失，肺可闻及粗、细湿罗音。合并其它损伤时有相应的表现。严重者可以发生呼吸衰竭和呼吸心跳停止。,院前急救的原则保持呼吸道通畅：必要时气管内插管或者使用呼吸机。给氧、镇静止痛。有血气胸作胸腔闭式引流。控制反常呼吸：是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施之一。安全后送，尽快实施确定性治疗。,院前使用的方法宽胶布固定弹力胸带多头胸带加压包扎有机玻璃胸壁牵引板,院内使用的方法 胸壁牵引 记忆金属肋骨
13、护板 有机玻璃胸壁牵引板 呼吸机内固定 手术内固定,放冰前,放冰后,放冰后,器械盒,（三）心脏与大血管损伤,1、心脏压塞损伤机制无论是闭合性或开放性胸部损伤，均可引起心脏的损伤出血，当心包腔内急性出血达 100-200ml，心包内压力急剧上升，限制心脏舒张期充盈，致使回心血液受阻，静脉压上升，回心血量减少，心脏排血量随之降低，动脉血压下降，产生急性循环衰竭。,临床表现患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安。主要呈现Beck三联征：颈静脉怒张 心博微弱心音遥远 静脉压升高，动脉压下降，常可出现奇脉若合并胸内大血管损伤、房室间隔穿孔，心脏瓣膜、冠脉损伤等，则可有相应的临床表现。胸部特别是
14、心脏体表投影区的伤痕或伤口。,诊断要点胸部创伤病史，心脏体表投影区的伤口。患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安、休克或昏迷。呈现Beck三联征。剑突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。,院前急救的原则紧急情况下心包穿刺排血减压。给O2、输血、输液及抗休克治疗。濒临死亡或发展至心跳骤停者，应紧急开胸，心包减压。从左侧第四肋间前外侧切口，沿隔神经前方切开心包。术后密切观察生命体征、胸腔引流量、迅速转送医院。,2、心脏与大血管损伤,损伤机制胸内大血管损伤分为穿透性和非穿透性损伤，并可于心脏、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。致伤原因为各种胸部钝性伤和锐器伤。钝性伤主要为前胸撞击伤、胸部挤压伤、突然减
15、速伤和高处坠落伤。锐器伤主要为胸部刀刺伤和火器伤。,主动脉破裂好发于主动脉相对固定与可移位的相临部位，所以最常见于动脉导管韧带附着的主动脉峡部，偶见于升主动脉根部或主动脉弓主要分支。主动脉破裂多为横形裂口，可全层破裂，亦可为内膜、中层断裂而剩下外层及胸膜暂时维持血流，随之形成瘤样扩张或搏动性血肿，即所谓外伤性主动脉瘤。单独腔静脉损伤甚少，大多为穿透伤所引起。,诊断要点大部分病人均死于大出血。主要根据外伤史、创伤性质、有胸前及后背部疼痛、进行性的低血压和休克、血胸。巨大纵隔血肿压迫气管或食管可引起呼吸困难、吞咽困难及声嘶。降主动脉远端受压、内壁卷缩可产生血流受阻及假性主动脉缩窄症，出现下肢脉弱、
16、缺血、行走无力、无尿或截瘫。主动脉弓分支断裂产生纵隔血肿或大量血胸，还可因不同分支受累，引起一侧脑缺血性偏瘫或两侧桡动脉脉搏差异。特别需要注意的是，大约1/3的病例没有胸壁的创伤。病人情况稳定时，作进一步检查以明确诊断。,右胸锁关节处穿透伤:无名动脉、左无名静脉贯通伤,院前急救的原则建立静脉通道，快速静脉输液以恢复和维持血压。对血胸病人置胸腔闭式引流，如果胸腔没有污染，胸腔内出血大于1L，可采用自体输血。迅速转送医院。,注意事项 抢救休克时注意控制输血输液的量与速度。心脏大血管损伤剖胸术前过多过快补液有害无益，一些能活着达到医院的心脏伤病人，实际上是由于低血压、心包压塞、凝血块堵塞伤口等因素出
17、血已减缓或停止。大量补液非但不能增加心排出量，反因心内压增高而增加出血，或凝血块冲脱诱发致命性再出血。院前扩容时采取“限制性”策略控制输液的量与速度，维持在一个可允许的低血压状态是明智的。,（四）胸部穿透性锐器的处理,异物存留是穿透伤一个特殊问题。胸部伤异物摘除适应证：有症状异物均应摘除。无症状异物可能游走造成再损伤潜在危险，者亦应立即摘除。无症状、无潜在危险小异物可暂缓摘除和随访观察。,对异物柄外露时如何处理?,有人提出除贯通伤外，对外露的伤器均宜立即拔除，以防留在体内造成继发性损伤。笔者认为，对非心脏和大血管伤的外露伤器，即使异物插入肺实质、食管和腹部空腔或实质脏器，拔出后一般情况下均不致
18、立即致命，尚有利于防止继发性损伤。,插入心脏大血管内异物，既可造成继发性损伤，又有堵塞创口防止大出血作用，且这类异物都比较大，轻易拔除必然会立即导致致命性大出血和/或心脏压塞，应慎重对待。,有以“斗牛”情景为例指出，当长剑刺入牛心后，牛带着伤器狂奔，因而加速了失血和死亡，主张插入心内异物亦应立即拔出。笔者认为临床治病则不尽相同，处理这类心脏异物必须注意“扬利抑弊”，让患者安静躺卧，控制外露伤器活动范围，恰当调控“双刃剑”效应的基础上首先争取紧急剖胸探查，在术中作好控制出血准备后再拔出外露伤器，是为上策。,胸部贯通伤，伤器两端均露于体外，接诊时亦应立即送手术 室，作好手术准备后截去背侧外露伤器头
19、端，再按穿透伤异物柄外露者急救程序处理。院前处理这类情况必须注意“扬利抑弊”，镇静止痛稳定伤员情绪，控制外露伤器活动范围，小心转运，尽快手术探查，在作好相关准备后再拔出外露伤器是为上策。,贯穿胸腹的钢筋已于现场自行拔除,个别例外,四、监护转运,一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争，实现“黄金一小时”急救期望。在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。转送途中严密观察生命体征和相关情况。,事故现场在主城区，伤员要转运到离事故现场最近而又具备抢救条件的医院。在后送途中，随时向医院报告伤员情况，以便做好抢救的充分准备。事故现场在远郊或山区，伤员首先送当地医院初步抢救，危重伤员我们再派出专业小分队到现场或基层医院支援，是我院多年来采用的严重创伤院前急救模式。,
