脑梗塞超早期溶栓.ppt

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1、脑梗塞超早期溶栓治疗,急性缺血性卒中约占卒中的80%，目前被各国治疗指南推荐为核心和支柱的有效的急性治疗方法是：,-rt-PA溶栓-卒中单元-阿司匹林,获益程度,按照统计学数据NNT(有序治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者，每3名患者可以避免1名死亡或致残，而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用，仅有1人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定且患者获益明显。,2008年估计缺血型卒中的溶栓率,美国 17%1加拿大 3%2德国 3%3瑞典 2.3%4中国 0.006%,我国溶栓率低的原因,分析原因发现，其与经济发达与否并不直接相关。一是我国急性缺血性

2、卒中两小时送入医院，符合时间窗溶栓率仅9%，而美国达70%；二是 除CT检查以外，其进行其它检查时延误了时间，如凝血项目的检查等；三是医患沟通不顺畅，签署知情同意书时耗费了大量的时间；四是一部分患者因为家属的原因而失去治疗的机会。,链接,在美国不溶栓才需要知情同意。,绿色通道组织领导,领导小组组 长：楚海波副组长：李明鸣、鲁玉芬、苗志国、郭锐、周晓卿、顾旭、郭文伟、曹珂成员：脑病一科、脑病二科、急诊科、放射科、化验室、ICU全体人员,脑卒中急救绿色通道路径（试行）,患者姓名：性别：男 女 年龄：电话：宅电 手机 _ 就诊时间：_年_月_日_点_分（24小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符

3、合绿色通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年 月 日 时 分（24小时制）不详卒中后首次就诊的日期/时间 年 月 日 时 分（24小时制）不详,二、确认完成下列各项,开放肘静脉通道（静点生理盐水）留置套管 是 血常规+血型 是 血凝四项、传染病筛查 是 血糖+肾功能+电解质 是 预约心电图 是 通知脑卒中绿色通道脑病科医生 是 急诊要求15钟内完成急诊影像检查(CT室10分钟完成）是,脑病科及ICU医生部分,一、脑病科及ICU接诊患者时间：年 月 日 时 分（24小时制）二、到达影像科时间：年 月 日 时 分（24小时制）三、影像检查开始时间：年 月 日 时

4、分（24小时制）四、CT平扫提示：脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 其他五、排除诊断及神经功能缺损评分：年 月 日 时 分（24小时制）（要求15分钟内完成）六、实验室检查结果获得时间（患者入病房，由急诊医生送入病房）：年 月 日 时 分（24小时制）,脑病科及ICU医生部分,七、判断符合溶栓条件，与家属谈话及签署知情同意书（15分钟完成）,AIBS静脉溶栓适应症,1.年龄1880岁 2.发病4.5h(rtPA),6h（尿激酶）3.脑功能损害体征持续1h且较比较严重 4.脑CT排除出血，无早期大面积梗死影像 5.患者/家属签知情同意书,AIBS静脉溶栓禁忌症,1.既往有颅内出血（包括可疑SAH）

5、，近3个月头颅外伤史 近3周胃肠/泌尿系出血，近2周外科大手术 近1周在不易压迫止血部位动脉穿刺 2.近3个月脑梗死/心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）3.严重心，肝，肾功能不全/严重糖尿病 4.体检活动性出血/外伤（骨折）5.口服抗凝药，INR1.5，48h内肝素治疗（APTT）6.plat计数100109/L，血糖2.7mmol/L 7.Bp180/100mmHg 8.妊娠 9.不合作,2013年欧洲卒中大会于5月2831日在英国伦敦召开,格森格（Greisencgger)等根据奥地利卒中单元登记资料，从60230例急性缺血型卒中患者中筛选接受静脉溶栓的7615例患者，其中小卒中（N

6、IHSS4分）1378例，高龄（80岁）患者1927例。2124配对研究显示，无论小卒中或是高龄患者，接受溶栓者3个月结局优于未接受溶栓者。,2013年美国急性缺血性卒中早期诊治指南适应症放宽,对于以往指南认为不需要溶栓的轻型患者（NIHSS评分在4分以下）和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐，也应进行溶栓治疗，这是一个很大的改变。其原因是研究证实这些轻微患者有很大几率会恶化为严重的卒中，尽早溶栓是为了遏制病情的发展。,2013年美国急性缺血性卒中早期诊治指南适应症放宽,近3月内接受大手术、近期发生过心梗、既往有卒中同时合并糖尿病也可以考虑使用rtPA。,2013年美国急性缺血性

7、卒中早期诊治指南引入DNT(患者到医院至用药时间）时间概念,新指南指出：对于适合静脉溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在60分钟以内。将这一时间控制在60分钟，可使溶栓患者的死亡率降低22%。,质问,1、是否是超早期脑梗塞？2、是否符合溶栓条件？3、符合溶栓条件，为什么不溶栓？,药物用法,1、4.5h内溶栓用药(rtPA阿替普酶)商品名：爱通立,爱通立：来自德国的高科技产品,爱通立是利用基因重组技术制造，与人体自然生成t-PA几乎完全相同的溶栓剂爱通立是一种丝氨酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，具有纤维蛋白特异性，安全高效,爱通立：药理作用机制,爱通立：合适的半衰期

8、，溶栓更安全,药物用法,生理盐水5ml，阿替普酶5mg/iv 1min生理盐水100ml，阿替普酶45mg/ivgtt 微量泵100ml/h，4.56小时内（尿激酶）生理盐水100150ml，尿激酶100万IU/30min，ivgtt,推荐剂量为0.9 毫克/公斤体重（最大剂量为90 毫克），总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注,爱通立的包装、配伍、储存,1.50mg/20mg包装盒内：20毫克/50毫克包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。2.应在症状发生后

9、尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为 1mg/1 ml 的浓度静脉给予，配制的溶液只能用 0.9%的生理盐水稀释至 0.2 mg/1 ml(1:5 比例)。3.爱通立 不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道(肝素亦不可以)。,静脉溶栓的监护与处理,1、收入监护病房或卒中单元2、定期神经功能评估：第1h30分钟1次，以后每小时1次，直至24h3、若出现严重头痛、恶心呕吐，立即停溶栓并CT检查4、定期检测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6h内30分钟1次，以后每小时1次，直至24h5、若高压180或低压100，应增加测量次数，并给予降压药物6、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管延迟安置7、给予

10、抗凝、抗血小板药物前应复查CT,rt-PA 注射期间,用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立 即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。,溶栓后用药,溶栓治疗后24h内一般不用抗凝，抗血小板药，24h后复查头CT，无禁忌证，可用阿司匹林片0.3/d共10天，改为50150mg/d。,溶栓出血转化的发生机制,闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片

11、状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,颅内出血的分类：,症状性颅内出血可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,ECASS 试验中出血转化的分类：,HI I型：梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，无占位效应HI II型：在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，无占位效应PH I型：不超过梗塞面积的30的团块样出血，有轻度的占位效应 PH II型：超过梗塞面积的30的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应 HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血 Werner Ha

12、cke,et al.JAMA,Otc 4,1995,Vol 274,1019页,研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,HT*Type 1,PH*Type2,溶栓增加出血风险的可能因素,血糖升高糖尿病病史基线症状严重高龄治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。,NINDS研究结果小结,rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分1的病人比例为31%,均高于安慰剂组rt-PA组显著改善患者3个月的整体神经功能,包括NIHSS,BI指数,改良的Ra

13、nking 量表,Glasgow转归量表。虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.,溶栓后症状性脑出血的处理,如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；请神经外科会诊；检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制；给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB200mg/dl，再重复1 次；给予血小板4U；给予鱼精蛋白；按最近3小时内接受的肝素钠，以 100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg，最初10mg在IVP内 10Min，观察有无过敏反应。

14、然后用IVP继续用完剩余剂量 开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗 可以给予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中静脉1h滴入,病历（1）,赵X，男，53岁，住院号20907073，2009年7月1日8时入院主诉：右侧肢体活动不遂伴言语不清2小时现病史：2小时前起床后无诱因出现右侧肢体活动不遂，头晕，恶心，言语不清，无意识障碍、抽搐、呕吐及二便失禁等，急拨打120送至我院，查血压：170/110mmHg,头颅CT：未见异常，急收入ICU。发病以来，神志清，时有嗜睡，精神差，时烦躁，未进食，二便未解。,病历（1）,既往史：近2年血压时高，未予治疗；5年前曾心电图检查“心肌缺血”，未予治疗。否认糖尿病等。T35,6 P65次/分 R20次/分 BP169/93mmHg 神经系统检查：不完全运动性失语，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧巴氏征（+），左肢肌力、肌张力正常，左巴氏征（）。（NIHSS 评分 6分）,实验室检查,血常规正常血凝四项正常肝功、肾功、电解质正常胆固醇6.13mmol/L，甘油三酯5.43mmol/L血糖：9.1mmol/L心电图：基本正常,头颅CT,头颅CT,头颅CT,头颅CT,