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1、个案护理查房 脑梗死,内科护理组,病例介绍,基本资料,612 性别：女年龄：86岁婚姻：已婚职业：农民主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日,现病史,2015年12月24日无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力当地医院进行“活血化瘀”治疗2天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重26日在子女陪同下轮椅推入病房,既往史,高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长期服用吲达帕胺1.5mgBid，服药不规则，近期血压未监测曾两次因脑梗死入住我院否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。,四史,过敏史：无家族史：否认有家族遗传病史生育史：二子五女,五方面,饮
2、食：低盐低脂饮食睡眠：睡眠可，每天约6小时二便：正常自理能力：41分健康意识：差，吸烟史40余年,心理社会,心理状态：焦虑精神状态：差社交能力：希望与别人多交流对疾病的认识：担心疾病预后经济状况：无医保家庭关系：和睦文化程度：文盲,身体评估-一般状态,T：36.2P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：卧床身高：148cm意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。,身体评估,2、皮肤与粘膜：患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。3、头部检查头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。,
3、身体评估,4、颈部无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。5、四肢及躯干脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级。6、神经反射生理反射存在，右侧Babinski阳性,评估单,跌倒/坠床评分：4分压疮危险因素评分：17分生活自理能力评估：41分肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级吞咽功能评估：洼田饮水试验1级,辅助检查,头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩,实验室检查,20
4、15年12月26日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯96mmol/L,实验室检查,12月28日肝功能：总胆红素24umol/L，直接胆红素11umol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠145mmol/L，氯110mmol/L，总胆固醇3.4mmol/l,实验室检查,2016年1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠133mmol/L，氯96mmol/L.,辅助检查,心电图：窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联t波倒置,医疗诊断,脑梗死高血压,治疗,静脉用药口服用药,脑梗死相关知识,脑梗死相关知识,定义,临床最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,又称“缺血性脑卒中”指因脑部血液循环障碍，缺血、缺
5、氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。,（一）脑血栓形成,脑血管疾病中最常见的类型,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。,病因,1.脑动脉粥样硬化,2.脑动脉炎,3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等,最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。,如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎,4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。,危险因素,发病机制,在颅内血管病变基础如动脉内膜损害破裂或形成
6、溃疡,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时,胆固醇沉积于内膜下,血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成血栓,血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全闭塞。,随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不同范围、部位的梗死,血压下降，血流缓慢,临床表现,临床表现,头晕 头痛,口角歪斜 流涎 失语,偏瘫 偏身感觉障碍,临床表现,其他还可能出现：眼睑闭合不全眼球震颤伸舌偏斜饮水呛咳、吞咽困难病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征感觉异常：痛觉、温度觉异常痴呆严重者出现意识障碍,临床表现,临床表现,好发于老年人，50-60岁以上动
7、脉硬化者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病等,年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎,前驱症状，头晕、头痛部分病人有TIA史,多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。,临床分型,根据梗死部位不同分为：1 前循环梗死 颈动脉2 后循环梗死 椎基底动脉3 腔隙性梗死,临床分型,实验室及其他检查,1.血液检查：血常规血糖、血脂 病因血液流变学凝血功能2.影像学检查,CT：最常见，显示低密度影,MRI：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。,TCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。放射性核素
8、检查：有无局部血液灌注异常。,DSA:显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查,治疗要点,分型、分期的个体化治疗急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）,治疗要点,2.恢复期治疗目的促进神经功能的恢复，系统的进行肢体运动和语言功能的训练。,1.急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶（2）调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压220mmhg，以免导致脑血流量不足，加重脑梗。（3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。（4）抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁
9、用。（5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周）（6）高压氧舱治疗：提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢（7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉（9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗,（二）脑栓塞,由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,病因,临床表现,任何年龄均可发病风湿性心脏病引起者以中青年居多冠心病及大动脉病变引起以老年人居多,发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病,表现为局限性抽搐、偏
10、盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。,治疗要点,脑部病变治疗 与脑血栓形成相同引起栓塞原发病治疗 消除栓子来源,护理评估,评估,身体评估,生命体征意识与精神状态：大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍。头颈部：瞳孔大小、对光反射，视野有无缺损 眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全 面部表情有无异常 有无口角歪斜、鼻唇沟变浅 有无听力下降或耳鸣 有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力 有无吶吃或失语 颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音,吞咽功能评估,四肢躯干检查,有无肢体活动障碍和感觉缺失 有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力
11、和肌张力状态，有无肌肉萎缩或关节活动受限 皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损 括约肌功能有无障碍 有无病理反射,肌力评估,讨论,患者存在哪些护理问题？,护理诊断,护理诊断及护理措施,P 疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关I（1）避免诱因，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等（2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部（3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗（4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。O：1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解,护理诊断及护理措施,P 电解质的紊乱I（1）正确记录24小时出
12、入量，及时补充水和电解质。（2）及时采集血标本，监测电解质的变化（3）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。（4）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。O:2015年12月28日电解质：血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L,护理诊断及护理措施,P潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关 I（1）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。（2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅（3）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。（4）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素O:1月15
13、日患者好转出院,护理诊断及护理措施,P焦虑 与担心病情预后及经济问题有关 I（1）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适（2）与患者及家属探讨疾病及经济问题（3）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。O:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加,护理诊断及护理措施,P 生活自理能力缺陷 与脑部器质性病变有关I（1）给病人生活用品放置病人健侧（2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同（3）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动（4）协助患者生活护理O:患者1月15日生活自理评分71分,P 有受伤的危险 与头晕，应用
14、降压药物有关I（1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。（2）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。（3）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。（4）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。（5）需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。O:患者在院期间未出现受伤,护理诊断及护理措施,P 躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下降有关I（1）生活护理 保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助（2）用药护理 向病人讲解相关药物的作用与副作用，积
15、极观察病人用药情况（3）心理护理 鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心（4）安全护理 卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒措施。（5）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，1月12日患者可自行下床慢步行走,护理诊断及护理措施,P 处理治疗方案不当或无效 与患者健康信念缺乏有关I（1）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法（2）向患者讲解有关脑梗的治疗及效果，让患
16、者认识到治疗的重要性（3）向患者及家属讲解治疗计划及基本原理，与家属及患者讨论需要改变的生活方式及家庭环境，如：坚持高血压药物的服用，戒烟以及饮食习惯的改变。O:患者能建立信心，配合治疗，但未戒烟,护理诊断及护理措施,P 活动无耐力 与患者疲乏及无法从事日常活动有关I（1）评估患者目前的活动程度和休息方式（2）鼓励患者每天进行至少2次关节活动；缓慢进行活动，增加个体活动耐力（3）根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导患者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情O:1月12日患者可下床活动,护理诊断及护理措施,P 知识的缺乏 与患者受教育程度有关I（1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活
17、方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素。（2）让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程（3）护理人员给予充分的解释和说明（4）使用各种方式提供信息：解释、讨论、示教、图片、书面材料等（5）讲述内容由浅入深，帮助患者把学习用到生活中O：患者对脑梗死相关知识能有所了解,护理诊断及护理措施,P 有便秘的危险 与患者卧床，活动减少有关I（1）调整患者饮食如：多吃新鲜蔬菜水果；每天至少摄入2L水；建议早餐前30min喝一杯温水，可刺激排便。（2）确定一个有规律的排便时间。（3）协助患者在床上轻度活动如：顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，定时翻身。O：患者住院期间未发生便秘,患者于1月15日出院，予以出院健康指导,谢谢大家,
