脑血管病的一级二级预防.ppt

《脑血管病的一级二级预防.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管病的一级二级预防.ppt（105页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,第一章 脑血管病的一级预防,脑梗死的防治,2,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节 健康教育的内容与方法,脑血管病的一级预防,3,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势,脑血管病的一级预防,4,（年）,我国近年心脑血管病上升情况,5,我国近年几项大样本调查研究,时间 研究范围 调查人口 1983 6城市 63,195 1985 21省农村 246,812 1986 7城市 115,065 1991 3市1县 420,000 1987(全军）29省(市)5,814,851,6,我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）,7,脑卒中死亡率变化

2、趋势（城市）,（年）,死亡率/10万,8,脑卒中死亡率变化趋势（农村）,（年）,死亡率/10万,9,中国脑卒中的流行现状,发病率:120180/10万人口 每年新发病例:200万 死亡率:80130/10万人口 每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万,10,预测中国脑卒中死亡病例增加数，19902030,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2001年文件）,11,第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施,脑血管病的一级预防,12,脑卒中的危险因素（1）,年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TI

3、A,13,脑卒中的危险因素（2）,肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,14,脑卒中的危险因素（2）,饮食结构不当,缺乏运动、,15,高血压与脑卒中,美国一项分析(9组前瞻)：样本 42万 平均随访10年(625年)人群平均舒张压每升高7.5mmHg 脑卒中发病率增加 46%,16,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.6亿,17,2002 1991知晓率：30.2 26.6治疗率：24.7 12.2控制率：6.1 2.9,我国人群高血压的“三率”变化,1

4、8,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2004）,19,高血压,建 议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每23个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,20,降 压 目 标,一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快,21,防治高血压的非药物措施,22,高血压患者的随访,中危及低危患者：至少每6个

5、月随访一次药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显 不良反应，可加用另一类药物合并治疗3.高危及很高危患者：至少每3个月随访一次 不良反应，可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其 他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式,23,心脏病与脑卒中,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,24,心 脏 病,心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为 3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；口服华法令预

6、防可使血栓栓塞性卒中的相对 危险度减少68%。,25,非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率,高危因素 危险分层 脑卒中发生率（/年）曾患TIA或卒中 65岁，无其他危险因素 1.0高血压 65岁，1个其他危险因素 4.9糖尿病 6575岁，无其他危险因素 4.3 6575岁，1个其他危险因素 5.7高 龄 75岁，无其他危险因素 3.5 75岁，1个其他危险因素 8.1,26,（心脏病）建 议,1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治 疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1

7、.62.5；或口服阿司匹林（50300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日),27,吸 烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素（RR 2.55.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低 HDL-C 等被动吸烟同样有害（RR1.82）,28,吸烟与脑卒中,（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度 男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险 度平均为2.5（1.83.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为 2.55.7 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其 相对危险度为2.53.5,29,吸 烟

8、,建 议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。,30,血 脂 异 常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。,31,10组队列人群前瞻性研究,分 组 TC水平(mg/dl)卒中相对危险第一分位组 136 78%第二分位组 136155 第三分位组 155172 56%第四分位组 195 59%,数据摘自阜外医院,32,(%),高胆固醇血症（TC2

9、00mg/dl）年龄调整患病率 中国 9 组人群（35-59岁）合并分析资料,引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.,1982-4 1993-4 1998,1982-4 1993-4 1998,33,血脂异常防治建议标准（mmol/L）,脂质名称 合适范围 需治疗水平 TC 5.72（220mg/dl）TG 1.70（150mg/dl）HDL-C 1.04（40mg/dl）3.64（140mg/dl）,34,血 脂 异 常,建 议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于 5.0mmol/L者,采用他汀类药物治

10、疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL160mg/dl,130mg/dl,100mg/dl 无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl 无CHD但2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl 确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl,35,采用生活方式治疗,36,糖尿病与脑卒中,糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早1020 年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高24 倍。,37,我国人群糖尿病患病率调查资料,（年）,(%),38,糖尿病的诊断标准（中国糖尿病指南2003）,1、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平：11.1mmol/L（200

11、mg/dl)或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平：7.01mmol/L（126mg/dl)或3、OGTT试验中，2h PG水平：11.1mmol/L（200mg/dl),39,糖 尿 病,建 议：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必 要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治 疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。,40,糖尿病的控制目标（1）,项 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L）空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c（%）7.5 血压

12、（mmHg）130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2）男性 25 27 27 女性 24 26 26,41,糖尿病的（血脂）控制目标（2）,项 目 理 想 良 好 差TC（mmol/L）1.1(42mg)1.10.9 0.9 TG（mmol/L）1.5(132mg)1.52.2 2.2LDL-C（mmol/L）2.6(100mg)2.63.3 3.3,42,控制饮食,血糖,血脂,血压,加强锻炼,43,饮 酒,国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以

13、上时可能对心脑血管有保护作用。,(1个“drink”相当于11-14g酒精含量),44,饮 酒,建 议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒 640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,45,颈动脉狭窄,美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄 50%的捡出率为7%10%，65岁以上女性捡出率为5%7%颈动脉狭窄60%99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%99%者卒中

14、发生率为2.9%,46,颈动脉狭窄,建 议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入 治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者 和家属的同意）,47,肥胖与卒中,定义：（西方人）BMI30,(中国）BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.23 BMI 2728.9,相对危险度为 1.75 BMI 2931.9,相对危险度为 1.90 BMI 32,相对危险度上升为 2.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖

15、或 超重是脑卒中的独立危险因素,48,体脂分布,Abdominal,(android),Lower body,(gynoid),49,50,51,2002年调查结果,我国成年人超重率：22.8%（39）肥胖率：7.1（97）其中大城市成人超重率：30.0%肥胖率：12.3 儿童肥胖率：8.1,注:与1992年全国营养调查资料相比,52,北京地区超重与肥胖人群调查,人群 19811985 19921994 1998 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 男 工人 31.5 1.7 46.2 3.9 51.2 5.7 农民 15.9 1.4 41.0 4.4 49.9 8.1 女 工人

16、39.8 7.2 49.7 9.4 43.4 7.1 农民 22.9 2.4 47.4 8.9 60.7 14.1,53,54,腹型肥胖,55,其他危险因素,一、肥胖 提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在28，或腰/臀围比1。二、高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400g/日、维生素B6 1.7mg/日，B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）,56,三、代谢综合征,特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过

17、少）控 制血压、降血脂治疗,57,58,四、缺乏体力活动,成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。五、口服避孕药 35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿 病等危险因素者避免长期口服避孕药。,59,六、饮食营养素摄入不合理,提倡：饮食种类多样化 总脂肪入量30%/日摄入能量 饱和脂肪入量10%/日摄入能量 胆固醇入量300mg/日 钠盐摄入8g/日,60,第三节 健康教育的内容与方法,61,健 康 教 育,重点内容：经常化、了解自己的血压、定期 体检、改变不健康的生活方式方 法：采用医院、社区健康教育、利用 大众媒体开展健康教育,62,Primary Prevention,Al

18、cohol,Adiposity-Control AspirinBP Control,Behavier ChangeCVD,Cholesterol-ControlDM,Diet controlEducation,ExericisesSmoking control,63,谢谢,64,第二章 脑卒中的二级预防,65,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。,脑卒中的二级预防,66,卒中复发的相关危险因素,高血压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂

19、异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式,67,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）,脑卒中的二级预防,68,首次脑梗死发病机制的正确评估,、动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建 议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,69,出血性卒中发病原因的正确评估,、高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、其它,70,卒中后的血压管理,建 议：1、改变不良生活方式

20、 2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。,71,干预血小板聚集,单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓 释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用氯吡格雷，75mg/日。,72,CAPRIE 研究结果,累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,8.7%*总体相对危险度降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(

21、%),p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.,*意向治疗分析,阿司匹林(n=9,586),73,CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,临床事件的预防/年/1,000名患者,*缺血性事件:(心肌梗死,缺血 性脑卒中与血管性死亡)*根据对CAPRIE试验和抗血小板 合作研究计划进行的多元分析,预

22、期阿司匹林每年在每1000名患 者中预防19次缺血性事件发生。与之相比,氯吡格雷可望每年在 每1000名患者中预防24次缺血性 事件的发生,二者相差26%。,74,氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 1999;20:666.,临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,

23、200,250,300,全体 CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,75,MATCH：研究结果,全球28个国家507个中心参加共入选病例7599例近期有过TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林治疗观察时间18个月结果:氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处 且有增加出血的风险,76,抗 凝 治 疗,卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可

24、在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间。,77,干 预 TIA,积极寻找病因，控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞,78,卒中后血脂与血糖的管理,有研究认为：血清总胆固醇水平240mg/dl(6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl(7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。,79,高血脂、高血糖治疗与建议,、他汀类降血脂药、早期静注GIK液（葡萄糖氯化钾 胰岛素）、建议定期监测血糖、血脂、饮食监控、增加运动、必要时药物治疗,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,谢谢,