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1、血流动力学的监测及临床意义,四川大学华西医院麻醉科陈 果,血流动力学监测项目,有创性：,心脏功能监测体循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测,无创性：,心电图无创动脉压超声心动图,无创性血流动力学监测,心率监测 最简单：手指扪脉 最常用：心电图 心电周期:去极化 复极化,无创性血流动力学监测,袖套测压法自动化间断测压法（NIBP）自动化连续测压法,动脉压监测,血流动力学的创伤性监测,有创性操作：测定中心静脉压 测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉,测定中心静脉压,适应证,休克、脱水、血容量不足颅内较大、较复杂手术术中需大量输血、血液稀释的患者控制性降压、低温心血管功能不全、手术可引起血流动
2、力学显著变化脑血管舒缩功能障碍,禁忌证,凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染血气胸患者颈内及锁骨下静脉穿刺,插管途径,前路颈内静脉 中路 后路锁骨下静脉颈外静脉其他静脉：大隐静脉、股静脉等,颈内静脉路径（中路）,插管技术,体位暴露穿刺部位消毒确定穿刺点进针连接导管,颈内静脉路径（中路）穿刺点,锁骨下静脉,锁骨下静脉路径,中心静脉压变化意义,CVP压力波形组成:a,c,x,v,y,影响中心静脉压的因素,导管位置：13-15cm标准零点：腋中线第4肋间胸内压测定系统的通畅度,动脉压波形,肺动脉导管压力波形变化,血流动力学监测意义,正常值异常值意义,血流动力学监测意义,血流动力学监测意义,中心静脉
3、压变化意义,CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦,中心静脉压压力变化,正常值：4-12cmH20,异常动脉波形,肺动脉插管,Swan-Ganz导管,肺动脉导管监测项目,直接项目：肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、右心房内压（RAP）、心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）,间接项目,每搏量（SV）、每搏指数（SI）、心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（R
4、PP）左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100,肺动脉楔嵌压变化意义,PCWP,20-24 mmHg左室功能不佳18-20 mmHg肺开始充血21-25 mmHg轻中度充血26-30 mmHg中重度充血30 mmHg 肺水肿,肺动脉楔嵌压与心脏指数,压力测定的错误判断,正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压(PAOP)肺静脉压(PVP)左心房压(LAP)左心室舒张末压(LVE
5、DP)，由此可见PAOP可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压。,PAWP偏高估计LVEDP,心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。H R1l5bpm，PADPPAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，PAOP可高估LVEDP。,PAWP 偏低估计LVEDP,左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果LAP下降，而PA
6、WP下降也是一种假像。,血液动力学检查意义,直接参数心率收缩压和舒张压肺动脉压右房压心排出量,血液动力学检查意义,间接参数MAPCISVSIPVRSVRSW,心脏功能监测,前负荷,LVEDV，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDP间接反映PCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响CVP三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常 无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常,=LVEDP,心脏功能监测,后负荷,MAP小动脉阻力SVR室壁张力或应力心肌耗氧量,心脏功能监测,每搏量心输出量 Swan-Gans导管EF：EF40%提示心肌收缩功能受损心功能曲线室壁运动,心肌收缩力,（TEE）,Frank-St
7、arling定律,有创性血液动力学监测的并发症,周围动脉压测定并发症测定中心静脉压的并发症插入肺动脉导管的并发症,周围动脉压测定并发症,血栓栓塞出血感染,测定中心静脉压的并发症,心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染,心包填塞,原 因:导管过长、过硬临床表现：紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等防 治：中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。预 防：选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，X线检查,气 胸,原 因:穿刺操作损伤肺尖临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等防 治：胸片、闭式胸腔引流,血胸、水胸,原 因:穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误
8、入胸腔或纵隔临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等防 治：B超、拔管、闭式胸腔引流,空气栓塞,防 治：头低位穿刺,感 染,原 因:无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿临床表现：寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症防 治：局部消毒、更换敷料、拔管,插入肺动脉导管的并发症,心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结,心律失常,临床表现：室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞防 治：退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器,气囊破裂,原 因:反复、长时间多次使用、留管时间过长表现：注气时阻力消失，注气孔有滴 防 治：二氧化碳充气囊、拔管,肺梗塞,原 因:气栓、血栓、导管尖端移位临床表现：可无防 治：自动出现楔压则立即拔管23CM；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。,肺动脉破裂和出血,原 因:导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压 临床表现：咳嗽、大量咯鲜红色血液 防 治：注意导管深度、充气速度、X线胸片,导管打结,表现：导管深度增加15CM，但压力波形无变化防 治：退管重行插入、小心拔管,创伤性血流动力学应用评价,原则：少而精常用：动脉监测、中心静脉压监测不常用：漂浮导管、TEE 意义：准确及时反映患者情况 及时进行抢救、处理,谢 谢,
