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1、第九章 血流动力学监控,湘潭市第一人民医院麻醉科 周正阳,血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。临床麻醉、麻醉恢复室、ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。血流动力学调控-一门深奥的学问。,一、动脉压监测（一）测定方法无创（间接）测压有创（直接）测压,第一节 血流动力学的临床监测,1、无创伤性测量法 根据袖套充气方式的不同，分为两大类：（1）手动测压法；摆动显示法 听诊法 触诊法（2）自动测压法。,手动测压法为经典的血
2、压测量方法，即袖套测压法。优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。适用范围：一般手术病人的监测。缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,袖套听诊间歇肥胖校对,手动测压法导致误差的因素有,自动测压法 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。自动测压法分为：1.自动间断测压法 2.自动连续测压法,自动无创伤性测压法（automated noninvasive bloodpressure,ANIBP或NIBP）。特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又
3、能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；自动报警。,NIBP的优点：,特点：是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,2、有创伤性动脉压监测法,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血
4、气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。,适应证,桡动脉肱动脉尺动脉足背动脉股动脉,测压途径有：,动脉穿刺插管术,最主要的并发症 血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。出血；动脉瘤；感染；动静脉瘘等。,（二）临床意义动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。动脉压随动脉干的不同有差异外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反指导容量治疗,二、中心静脉压监测 是指上、下腔静脉与心房交界处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。临床常用穿刺路径：右颈内
5、静脉；锁骨下静脉；股静脉,严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。为经静脉安装起搏器提供途径,1、适应证,感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。出血和血肿：应作局部压迫。其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程,2、并发症与防治,CVP的正常值为5l2cmH2O。如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超
6、负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,3、临床意义,三、肺动脉压和肺动脉楔压监测,1.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure,PAP)。2.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure,PAWP）,（一）概念,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人
7、存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15 20mmHg,（PADP）6 12mmHg,（PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mmHg。,1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死；5 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）适应证,1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,（三）并发症与防治,心排出量（cardiac output,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。影响因素：
8、心率、心肌收缩力、前后负荷等。,四、心排出量监测,1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管、气管多普勒技术等。4、经脉搏心输出量监测（PICO）。,（一）测量CO的方法,1.监测心泵功能。2.指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。3.通过CO计算其他血流动力学参数。4.判断组织氧供需平衡。,（二）临床意义,第二节 血流动力学的调控,监测的目的,准确评估,明确诊断,指导治疗,维护正常,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,影响动脉压主要因素,动脉压,前负荷,后负荷,心肌收缩力,血流动力学变化的主要影响因素：,1.判定：CVP、PAWP2.前负荷过低：临床表现：口渴，少
9、尿；BP、CVP、PAWP低。处理：补液、调整体位等。3.前负荷过高：临床表现：组织水肿、肺水肿 处 理：体位；利尿；扩血管（硝酸甘油最常用）,一、前负荷的调节,前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。与静脉回流量有关,二、后负荷的调节,心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷,1、血管扩张药：硝普钠：最常用，扩小动脉较扩静脉强硝苯地平：钙拮抗剂，扩张小动脉酚妥拉明：主要用于嗜铬细胞瘤前列腺素E1：相对选择性肺血管扩张剂吸入NO：扩张通气区域肺血管,注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血,2、血管收缩药：当存在严重的低血压而是用一般的正性肌力药无效时，可考虑用去甲肾上腺素，一般2-16ug/min治疗感染中毒性休克时，去甲肾上腺素是一线血管活性药物，常用剂量为：（kg。min）,（一）正性肌力药：洋地黄类、拟交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类使用时首选毛花苷C静脉注射(西地兰0.2-0.4mg)肾上腺素（0.03-0.1g/kgmin）多巴酚丁胺多巴胺（1-2、2-5g/kgmin）米力农：0.375-0.75g/（kgmin）（二）负性肌力药：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,三、心肌收缩力的调节,谢 谢！,
