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1、,血 液 净 化 的 进 展,高容量血液滤过（HVHF）,高容量血液滤过（HVHF）,高容量血液滤过的产生背景,尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。,败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。,两者共用“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。,临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损
2、伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。,HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30内输入内毒素0.5 mg/kg，240后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。,高容量血液滤过的动物模型,输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。,从内毒素血症猪获
3、得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。,HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100 144L/d。1.标准CVVH方法，超滤率增加为36L/h；2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。日间行HVHF,URF增至6L/h,BQ=300ml/mi
4、n,治疗8-12h；目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。,高容量血液滤过的方法和条件,置换液量和交换速度：30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流量与前稀释速度比例，则前稀释液250ml/m
5、im时，血流量500ml/min，人类在技术上很困难，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如6L/hr8hr，总量也 50L，既克服技术困难，又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和护理。,补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB 300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。,置换液成分：置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常1 m
6、mol/L）。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度5mmol/L）。,血管途径：至少QB300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“净超滤量”。,血液滤过器：近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完
7、成100144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2）要求滤器面积1.82.2m2。通常选用 AN69和聚砜膜等高通透性膜，超滤率在3040ml/(h.mmHg)m2，对很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。,透析机：要求具备以下性能：能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）；备有防止空气栓塞和加温装置；具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（6L/hr）特性，测量超滤液准确，补液安全和准确；血泵转速300ml/min,抗凝剂：体外有最大的抗凝作用，而体内有最小的抗凝性，用拘橼酸盐体外抗凝法。南京
8、总医院报道：HVHF首选枸橼酸局部抗凝，为高危出血倾向患者提供了新的抗凝方式，但这种方法要求使用特殊的置换液。此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也较好，肝素和鱼精蛋白比例定为1510U:1mg。Bellomo等用这种抗凝方式行HVHF治疗，滤器未发生凝血。低分子量肝素在HVHF时也不失为理想选择。,高容量血液滤过特点和临床应用,血液动力学：对12只猪麻醉后呼吸机通气支持，夹住肠系膜上动脉（SMA）60分钟，观察放夹后90分钟。随机对照组猪仅夹住SMA；HVHF 组超滤零平衡，UFR 6L/hr。观察从夹住SMA前30分钟直到放夹后90分钟，猪清醒24小时后处死，病理检查肠的组织损害。结果表明，H
9、VHF组MPA是33 6mmHg，CO 2.00.2L/min，均高于对照组；放SMA夹60分钟后，HVHF组左室每搏做功是354g，放SMA夹90分钟后，为333g，高于对照组。,在不同时间点上，MAP、右房压、肺动脉楔压、SMA血流量和肠壁pCO2两组无差异。表明HVHF改善缺血后再灌注猪内脏血液动力学。Bellomo等用HVHF与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，随机分组，分别作8小时HVHF和CVVH，应用导管定期监测血流动力学参数，包括心输出量、心脏充填压。,结果表明，与CVVH相比，HVHF使血管加压药剂量减少而能维持同样的MAP，降低影响心肌收缩力的药物浓度
10、。表明HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。也许膜面积大（1.6m2）吸附大量炎症介质，或通过溶质对流作用排除可溶性介质，使炎症反应下调。,研究证实，HVHF更大地液体置换量，通过对流传质排除炎症介质。作者指出，HVHF通过对流或吸附排除CK和CK抑制因子，但LV HF（12L/d），CK水平、血液动力学和血气参数无变化，提示HVHF（50L/d）可以降低血浆CK和CK抑制因子。Lange等报道，用HVHF治疗24例MODS，与常规HD和HF进行比较，优点为可以获高血流量，增加溶质清除率。,Nagashima报道，CPB可引起SIRS，活化中性粒细胞，在组织内释放氧
11、自由基，缺血再灌注进一步加重炎症反应。HVHF减轻羊羔低温CPB中心跳停止后的肺功能不全。麻醉16只羊羔，全身冷却40后行CPB，在18 oC下体外循环中止120，然后复温40。所有动物CPB后停止喂养，再灌注后观察3hr。8只羊羔在CPB同时做HVHF(HF组),另8只不作HF（对照组）两组试验中Hct保持23%-25%。测量肺血管阻力（PVR）、肺血流动力学顺应性（Cdyn）、肺泡-动脉含氧差（AaDO2）、TBW、分析肺组织丙二醛(MDA)、脂类过氧化产物。,HF组 再灌注(RP)180时，体水增加率、PVR升高率均低于对照组（P 0.005）；RP 2hr后，Cdyn 和 AaDO2，
12、HF组 恢复率比对照组明显。HF组 肺组织MDA明显低于对照组（P 0.05）。结果CPB中行HVHF能排除炎症介质，减轻全身水肿、肺高压、肺功能不全的程度，降低心输出量和减少CPB低体温体外循环中止后氧自由基介导的组织损伤。,Journois等指出，心肺体外转流术（CPB）后可导致SIRS和MODS。预防方法：低体温可以减少启动炎症介质反应网络；体外循环系统内涂抹肝素也可以减轻某些反应程度；血液滤过能排除炎症介质，改善血液动力学和防治CPB后并发急性肾衰。对20名儿童行CPB，随机分为Z-BUF和对照组。在Z-BUF前（T1）、后（T2）和24小时后（T3）检查C3a、IL-1、IL-6、I
13、L-8、IL-10、TNF、髓过氧化酶和白细胞计数。术后监测肺泡动脉氧梯度、拔管时间、体温和术中血液丢失量。,结果：Z-BUF组超滤率范围31836218ml/m2，平均4972ml/m2。在术后T3时相，血液丢失量、拔管时间和肺泡动脉氧梯度明显低于对照组；在Z-BUF组T2时相，提示HVHF能明显清除 C3a、IL-10、TNF、髓过氧化酶；在T3时，IL-1、IL-6、IL-8和髓过氧化酶下降，提示HVHF有益处，但不是因为排除水分，而是能早期排除启动炎症反应的因子，不是直接排除细胞因子。,丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征（MODS），9例治疗前需用升压药维持血压，治疗30后
14、平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗12 hr后，血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。,HVHF治疗多脏衰,吴坚平报道：用油酸制作的急性肺损伤16条犬模型，分为A组（单纯通气）；B组（通气 HVHF）。结果：B组呼吸力学参数（气道分压、平均气道压、气道平台压、呼吸功、肺顺应性和氧和指数）与A组有显著性差异。还可以清除细胞因子。血流动力学也有改善。结论：HVHF能清除细胞因子，通过调整全身和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤犬的心肺功能。,HVHF治疗急性肺损伤,对酸硷的影响：Nimmo等报道，危重患者用含有乳酸盐的置换液行HVHF对酸硷代谢、心脏、呼吸功能的影响，证明有高乳酸盐血症，但对酸硷状态、血流动力学、或氧的传输无不良影响。结论：这种技术引起的酸中毒和低血压通过适当监测可以避免或在下次HVHF前即自行恢复。,
