血管性帕金森综合征.ppt

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1、1,血管性帕金森综合征Vascular Parkinsonism,北京大学第一医院 神经内科 孙 相 如,2,血管性帕金森综合征(vascular parkin-sonism)的概念是1929年首先由Critchley 提出。他称之为arteriosclerotic parkinso-nism,其临床表现分为五型：型：最常见，其特征有肌强直、刻板面容、步态呈小步、没有震颤；型:附加有假性球麻痹的表现；,3,型：附加有痴呆和尿失禁；型：呈现有锥体束损害体征；型：附加小脑体征。Critchley 提出VP是由基底节多发血管病变（动脉硬化性或梅毒性）引起的、以异源性的综合征谱，而非 特指的原发性。,

2、4,对此一些学者有不同意见，Schwab&England(1968)和 Parkes 等（1974）认为在某些PD病人中，合并有血管病变，可以说明这些重叠现象。Critchley本人在多年以后(1981),也更正了他的基本观念：动脉硬化是PD的一个可能的病因；考虑到它在临床和病理两方面均不同与PD,因而称这个病为：“arterio-sclerotic pseudoparkinsonism”,5,到目前为止，将VP作为一个神经病学疾病实体，尚有争论。例如：国际疾病分类第九版（ICD-9，2005）332.0中，没有说明动脉硬化性和特发性帕金森综合征之间的任何区别。VP的临床诊断很困难，神经病理检

3、查仍然是金标准（Jellinger,2002）。然而其病理学改变缺乏特异性，大多是小血管病的改变 VP是独立疾病？是脑小血管病的变异型？(Zijlmans等，2004),6,血管病变所致的帕金森综合征：脑血管病变，几乎可以引起任何神经病学症状的群集；它取决于病变的部位和其他因素，帕金森综合征也不例外。,7,1.帕金森综合征与脑干病变,8,临床资料证实，局灶性的脑干出血性和缺血性卒中可以产生对侧帕金森病样的体征。这些病例，均具有一侧帕金森样体征的中风表现，是黑质或者黑质-纹状体通路缺血性或出血性病变所引起的、合乎逻辑的结果；构成了最直接的VP实例。,9,还应具有血管病的特征：急性起病，非进行性；

4、随时间可自发改善；L-dopa治疗有效；病理检查无Lewy body；这样的病例是极罕见的,大多数病人具有附加的表现，与损害的区域是一致的，例如：基底动脉闭塞除了帕金森综合征外，还应该有其他脑干功能不全症征。,10,血管损害不一定是动脉硬化，曾有一侧 静止性震颤、两侧锥体束征、对L-dopa治疗有效的，曾有大脑脚、丘脑下部的动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血后七个月的25岁的病人的报告。(Defer 等，1994),11,血管病变有诸多报告：CNS血管炎(Fabiani等，2002)风湿性动脉炎(Ertan 等，1999)系统性红斑狼疮(Tan 等，2001)抗磷脂综合征(Milanov Bogd

5、anova,2001)夹层血管内凝血(Yoritaka 等，1977)某些神经感染，例如梅毒(Critchley,1929),12,另外，急性、亚急性帕金森综合征还可 以由性小脑幕切迹疝压迫脑干引起，见于 创伤性或高血压性脑血肿，病原可能是高血压或动脉瘤破裂。自19641997年有多个报道。某些病例中，血肿清除后帕金森症状改善(Sanada 等，1996)，但也有些病例症 状持续，常L-dopa有效。(Trosch&Ransom,1990),13,2.帕金森综合征与基底节病变,14,豆纹动脉区域缺血性梗塞一侧帕金森综合征最常见的原因，这些病例，急性发病、伴随支持性影像学资料，均提示血管性病原。

6、一侧亚急性帕金森综合征、伴随有CT对侧基底节(BG)单一腔隙梗塞，由Lazzarino(1990)描述。,15,其临床表现不能与PD区别，病理检查显示：基底节有广泛的腔隙梗塞，而没有与PD共存的证据。(Murrow等，1990)然而，对BG腔隙性脑梗塞按尾状核、豆状核、以及此二核再分组研究显示，其与临床表现无相互关系。(Reider-Groswasser 等，1995),16,BG的腔梗：常无帕金森综合征的表现；甚至完全无症状;如出现锥体外系症状，常不对称;与腔隙灶的侧向无恒定的相互关系。(Inzelberg 等，1994)。,17,CO中毒:被证明系血管源性的损害 CO选择性易损害某些特殊脑

7、区，例如：中心白质、GP和海马；CO中毒后的帕金森综合征见于CO中毒脑 病患者的10%；,18,最常见的体征是：对称性强直、运动减少、面具脸、眉间征(+)、强握、短距步态和后退态、无静止性震颤，偶有姿势性震颤；帕金森综合征出现的潜伏期从2W6Mon,最常发生在CO暴露的一个月之内；,19,所有病人均具有轻至严重的认知功能损 害;其他常见的症状有缄默、步态障碍和尿 失禁，极端的病例可至全面的无动性缄 默，以至完全卧床；L-dopa或抗胆碱能药物均无效；近80%的病人在 6个月内可自发改善或恢复。,20,影像学改变：头颅MRI，在短期暴露于CO的病人中，T1-加权相双侧GP呈异常高信号；在CT扫描

8、上，MRI的异常增加，显示两 侧GP更透亮，提示此损害是血管源性,多半是出血性梗塞，GP陈旧坏死病变 早年在CT扫描上被发现（1982）。,21,已证实，神经影像学所见与帕金森综合征的发生无相互关系。CO中毒的损害，不限于BG，在这些病例中，它对BG损害的直接作用尚不明瞭。,22,3.帕金森综合征与白质病变,23,最常见的临床像：短距步态，有或无冻结现象；铅管样强直；无或轻度上肢受累；无静止震颤；隐袭起病，L-dopa无效,24,一半的病人有假性球麻痹；这些病人常 有认知功能下降，和逼尿肌的活动过 度；(Yamanouchi&Nagura,1995)多于一半的病人有四肢锥体束损害体 征；(同上

9、，1997)许多病人有血管病的危险因素，特别是高血压；病程进展缓慢，经数月至数年，类似于 PD。(Inzelberg等，1994),25,脑影像学显示弥漫性皮层下脑白质损害，但不同于 Binswangers disease 中所见 到的；有时伴随有一侧或两侧BG腔隙性脑梗塞。(Demirkiran等，2001)姿势反射缺失，步态障碍（可能是锥外系、也可能合并锥体束损害，表现为痉 挛步态，二者均可引起运动减少）。,26,27,28,29,30,VP与无PDS的Binswanger disease比较，BG损害的范围，临床上无显著差异；但额叶白质的寡突胶质细胞数目 显著少于年龄匹配的正常对照，而明

10、显多于Binswanger disease；广泛的额叶白质损害伴有少量的BG病变是VP的特征；额叶白质苍白的范围，较没有PDS的Binswanger disease小；,31,VP中，显著的额叶皮层萎缩和侧脑室周围的腔隙病变，以前早有报道(Grundl等，1991)。这些白质改变确切的发病机理尚有争论，多半呈异源性；但一般认为代表慢性或复发性部分的缺血的区域。BG腔隙梗塞可自发恢复，额叶梗塞可维持稳定；但脑室周围深部白质病变通常进行性恶化(Chang等，1992)。,32,小结基于临床及病理学资料 VP能以急性综合征发生 来自于SN或黑质纹状体通路病变 单侧、非进行性 对L-dopa反应好,3

11、3,弥漫性白质损害来自于微血管病变 典型的表现是：锥体束、锥体外束损害 有时有血管性改变 常有认知功能下降 对L-dopa无反应，因为它影响了BG-丘脑-皮层环路的上升环路(Bergman&Deuschl,2002)，L-dopa作用于纹状体以远。这样病例最好称为pseudoparkinsonian，因为锥体外系体征仅为其广泛损害仅有的一部分，另外对多巴胺能药缺乏反应,34,BG腔梗在中年以上人群十分常见，通常 无帕金森样体征。如果PD体征确实存 在，它也不能提供与病变侧向明确的相互关系。大多数BG病变的病因是微血管病变，这 些病例也常有白质损害，因此应确定病 人的运动功能障碍来自何处。,35

12、,黒质纹状体通路的完整性，可以通过放射性配体研究来推断；应用在BG内，多巴能突触末梢DA transpoter分子有亲和力的化学物质。小样本研究，未能发现VP病人有特异性改变，也确实与健康个体无显著差异。一侧症状的PD病人的对侧壳核，有明显的特征性的吸收减少，而VP病人没有。(Tzen等，2001),脑的影像,36,纹状体或其分区123I-FP-CIT结合率，VP与对照相比，无显著差异；而PD病人与对照相比，与纹状体结合显著减少。(Lorberboym等，2004)与对照相比，VP病人额叶皮层，N-乙基天门冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之间比例显著减低(Abe等，2000)。提示病变高于经典的锥体外

13、系统。,37,经颅Doppler超声 应用超声经过颅“窗，”可以看到结构正常的中脑。此法可直接区分累及SN的病变，例如PD和其他引起锥体外系特征的疾病(Berg等，1999)。这个效应是基于SN内高铁平，推论与活性氧生成增加有关，并显示对PD是特异的。(Berg等，2002、2005),38,如果所有的PD病人显示双侧SN高回声，那么SN的低回声合并有豆状核的高回声，提示为其他类型的帕金森综合征(Waler等，2002；Behnke等，2005)。,39,主要根据VP和PD的非运动症状差异 1.心肌神经支配的检测：用于PDS的鉴别 PD病人，甚至没有临床自主神经功能 不全，在闪烁图上可见心脏的

14、123I-MIBG 吸收减少。此是PD的特异性的，甚至 发生在本病的早期。并不见于其他原因 的PDS。(Berding等，2003，Goldstain,2004;Taki等，2000),VP的其他诊断方法,40,2.嗅觉机能的测试：应用Pennsylvania 气味确定试验，VP 病人与正常对照无差异，显著好于PD 病人。用于鉴别VP与PD。(Katzenschlager 等，2004),41,3.Colonic Transit time 测定 VP病人正常（大约59小时）;与PD病人 相反(Hardoff等，2001),转运显著减慢。(Jost等，1994),42,PD与VP病理生理学比较,

15、PD是由选择性的神经元，慢性进行性死亡引起的，包括：黒质致密带含神经黑色素的多巴胺能神经元 儿茶酚胺能和5-羟色胺能脑干核团 胆碱能的Meynert基底核、丘脑下部神经元小的皮层 神经元（特别是扣带回和内嗅皮层）和嗅球 内脏交感神经节、副交感神经元(Korezyn,1993；Braak&Braak,2000),43,依照可接受的模式，DA的缺失增加了间接通路的活动，并减少直接通路的活动(Wichmann&Delong,2003)。其最终结果是：BG、GPi、SNpr 主要传出核团的过度兴奋，导致丘脑皮质运动系统对强直、运动减少、姿势反射缺失的发生机制中，实质上很重要的结构的抑制。,44,白质病

16、变累及此通路可导致类似的表型，但对L-dopa无反应，因为无DA缺乏，均有DA作用部位BG与运动皮层联系中断。有学者提出：Binswanger病的步态障碍，很可能由于弥漫的血管病变破坏了BG与运动皮层间的纤维通路的相互联系。多发的皮层下腔隙性脑梗塞，中断了丘脑皮层间的冲动传导，对VP的发生起了关键性的作用。(Bhatiavon Zagten等，1998；Peralta等，2004),45,PD影响突触前DA系统的三特征,1.黒质纹状体通路的纹状体L-dopa吸收 的严重减少，与病理学研究发现的SN神经元变性相关；这个过程，伴随壳核突触后DA受体raclopride结合增加，作为新发的、未经药物

17、治疗的PD病人，突触后超敏感性的征象。(Antonini等，1994;Kassinen等，2000),46,2.对L-dopa显著疗效，特别在PD的早 期。(Hornykiewicz,2002)3.病理学的标志变性的ubiquitin阳 性的神经元突起或轴突(lewy轴突)见于 所有的受损的脑干区域，特别是迷走神经运动背核，而后至SN。由于SN系统DA水平进行性下降，引起输出核团BG和STN过度活动，抑制了丘脑皮质运动系统，而产生症状。,47,VP的发病机制,VP没有SN的直接损害，CSF中，DA及其代谢 产物的水平正常(Loeffler等，1995)。VP临床症状的解释：主要与黒质纹状体系统

18、突触后病变有关由于壳核、GP、多半是脑白质神经元及轴突斑片状的破坏所致。,48,VP与PD的主要运动表现相似：大约10%帕金森综合征病人，临床上诊为PD，病理上为脑血管病；相反地，卒中后病人的30%，会出现一个或多于一个临床上的帕金森综合征的体征。VP,49,结 论,VP不是一个同源性的综合征，在多数病例可能是动脉硬化，可能来源于栓塞性、动脉炎性、或出血性过程。病理生理学上，VP有两种形式。,50,第一种：影响单侧黒质纹状体系统；影像学上，应该见到分离的SN或黒质纹状 体经路的病变。临床上，急性发病、非进行性，L-dopa治疗有效。,51,第二种 较为常见的多的一组；由一些较高龄的病人组成；伴有突出的身体下部受累，步态异常，而 非震颤；有卒中、心脏病、动脉高血压及其他卒中的危险因素，支持这些症状的血管性起源；通常没有典型的帕金森样的震颤；影像证实为广泛的白质病变。,52,BG病变常见于有帕森金症状的病人，但 其与病理学的相互关系尚不明了，帕金森症状：罕见有急性发生；并不严格地限于病灶(典型的为小腔隙 灶)的对侧；有小腔隙灶的病人又可能无任何PD症 状；这种VPS多半与白质病变偶合的结果 称为 pseudoparkinsonism.,53,VP与PD的鉴别要点,54,若山吉弘,