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1、血糖监测的意义,河南省人民医院内分泌科李全忠,2型糖尿病 全球的负担,McCarthy，Zimmet,1997,“糖尿病将在25 年内翻一番”,2型糖尿病 90%,中国的糖尿病,来自中华糖尿病学会的资料根据2004年全国糖尿病调查，全国糖尿病大约有5千万，而实际中国的糖尿病会更多，约有1.2亿，目前诊断的糖尿病大约占全部糖尿病的40%这部分发现的糖尿病患者只有30%看糖尿病专业医师目前经正规治疗糖尿病患者只占全部糖尿病的12%,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;
2、22:719.,OGTT 人群(n=2,263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,不进行OGTT检查，使81%的糖尿病 与87%糖尿病前期人群漏诊,空腹血糖6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27
3、:2573-2579,Hu DY,et al.Manuscript in preparation.,中国心脏调查结果,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期 在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要,前10位的国家,2型糖尿病 流行病学,全球增长的70%，其中9个为发展中国家，6个为亚洲国家,Green,1998,儿童和成年人的肥胖增加,体力活动减少,城镇化增加,寿命延长,2型糖尿病 流行病学,每5分钟有一个新诊断的2型糖尿病,糖尿病明显降低患者的预期寿命,Goodkin,1975,发病年龄低于1
4、5(岁)15-1920-2930-3940-4950-5960-70,预期寿命(岁)糖尿病总人口 3259335633492839203017231116,1951-70,寿命降低272316111065,“成年糖尿病患者的每年死亡率是一般人群的2倍，其预期寿命降低了510年。”Donnelly 2000,2型糖尿病 慢性并发症,20-30%糖尿病眼病,80-100%血管功能异常,10-20%糖尿病肾脏功能异常,50-80%血液内脂肪 增加,30-40%高血压,诊断时:,心血管并发症是主要的致死和致残原因，但重要性被死亡证明等统计方法等低估,严重性在于冠心病、周围血管病、中风和截肢的高发,2型
5、 DM 是成人失明的最常见原因和肾衰的常见原因,2型糖尿病 公共卫生的严峻挑战,1型(%)2型(%)冠心病1558中风312肾病553糖尿病昏迷41恶性肿瘤011感染104其他1311,糖尿病 死亡因素分析,心血管疾病占2型糖尿病死亡原因的 70%,美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATPIII),把“现尚无CHD但大部分已有多个危险因素的DM患者视为CHD危险等同者”2001.5,糖尿病 使医疗支出明显增加 1997年美国用于糖尿病的费用,441亿美元,1000亿美元,血糖控制不佳和并发症是 医疗支出增加的主因,DM+HP+CHD,DM+CHD,DM+HP,DM,美元/人,美圆/人
6、,糖尿病与非糖尿病患者医疗费用比较,糖尿病患者医疗费用增加 1倍,糖尿病患者的医疗支出以每年5%的速度增加,单位：美元,资料来源：美国HMO保险公司,糖尿病,非糖尿病,急性高血糖对血管内皮细胞的影响,增加凋亡促凋亡蛋白增加促存活蛋白减少细胞周期从S期进入G2期,急性高血糖对血管的影响,高甘油三酯血症小而密的LDL脂质氧化VII因子增加ICAM-1（细胞间黏附分子）增加血流增加,急性高血糖对血管内皮的影响,内皮功能紊乱血流介导的血管舒张受损一氧化氮产生减少氧化应激增加反应性氧化产物抗氧化剂耗竭,高血糖对凝血的影响,增加 VII 合成增加 VII的激活增加凝血酶活性增加纤维蛋白原合成纤溶减少增加
7、PAI-1,高血糖对心脏的影响,降低斑块稳定性增加心梗后死亡率增加中风的发生率和死亡率Q-Tc间期延长心律失常的风险增加冠脉搭桥后死亡率增加,急性高血糖对其他系统的影响,视网膜血流增加感觉运动神经元传导速度降低白细胞功能降低,DCCT：严格控制血糖可减少并发症的发生,严格控制血糖：长期的好处 短期的问题：低血糖的发生明显增加（3倍）,DCCT的治疗方案,强化治疗目标：血糖尽可能接近正常值 餐前血糖：70-120 mg/dl 餐后血糖：180mg/dl HbA1c:6.05%方法：每天注射3-4次或应用胰岛素泵 自我监测血糖每天4-5次 与糖尿病治疗小组经常联系,DCCT的治疗方案,常规治疗目标
8、：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛素1-2次 每天自我监测血糖1-2次或尿糖4次 一般的医患联系,From UKPDS 33.Lancet.1998;352:837-853.,*Decreases were statistically significant.,强化血糖控制导致:,0,-50,12%Lower,16%Lower,21%Lower,24%Lower,25%Lower,心梗危险,糖尿病相关终点的危险*,视网膜病变危险（12年）*,白内障危险*,微血管病变危险*,Percentage of Risk,UKPDS：同样证明严格控制血糖降低并发症发生,治疗目标,Type 2 diabet
9、es:Practical Targets and Treatments,4th Edition 2005,绝大多数的患者血糖未能良好控制,中国的现状,9.7%9%39.3%7-9%间,630个T2DM(43家医院)的HbA1c控制情况,更多的病人加强血糖控制,在美国：,44.6%7%,在法国：,42%8%,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大、,HbA1C=8%,HbA1C=7%,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,低血糖,低血糖是血糖控制无法达标的首要原因
10、,严格血糖控制伴随低血糖发生率增加,糖尿病监测 空腹血糖：隔夜空腹(至少8h内无热量摄入)后，清晨血糖值；餐后血糖：主要指餐后2小时血糖；随机血糖：指一天中任意一次血糖；静脉血浆糖：由静脉抽血并抗凝，离心后即为血浆糖；毛细血管全血糖：手指采血，由血糖仪测定，现血糖 自我监测多为此；血糖自我监测（特别是IDDM）尿糖试验（与血糖的相关性差）糖化血红蛋白（反映前2-3月平均血糖水平）酮体,尿糖监测的地位,不是绝对不可行的监测手段注意肾糖阈改变的影响在开始时必须经过与血糖同时测定的校正注意检测时间和膀胱排空时间测点尿糖前需排空膀胱测段尿糖前亦需排空膀胱在治疗早期有帮助对强化血糖监测无帮助不能发现低血
11、糖,血 糖即时（量短）,重复性差果糖胺中（2-3周）（血清蛋白半衰期 17-19天），重复性差HbA1c 长（2-3月）血 糖胰岛素，磺脲类药物治疗者调整剂量果糖胺新改变的治疗方案是否已起效HbA1c 比较稳定地反映长期血糖控制水平,反映血糖变化的指标,反映血糖控制情况的指标,点：即时血糖水平(空腹/餐后血糖)线：一天内血糖波动情况 面：HbA1c(反映最近3月的血糖控制),糖化血红蛋白是判断血糖控制的金标准,DCCTHbA1c:试验前9.1%试验后7.1%强化治疗减少76的视网膜病变发生强化治疗使54患者已有视网膜病变发展缓慢；强化治疗使微量蛋白尿发生减少39，蛋白尿发生减少54；强化治疗使
12、神经病变的发生减少60。,糖化血红蛋白在控制糖尿病的中意义,并非所有的HbA1c的测定方法符合DCCT标准！,三个月的平均血糖水平（mmol/L）,糖化血红蛋白水平%,糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性,HbA1c 和血糖的对应关系,糖化血红蛋白在控制糖尿病中的意义,若HbA1C高，提示有高血糖存在若HbA1C高，空腹血糖正常，提示有餐后高血糖存在若HbA1C高，空腹和餐后2小时血糖正常，提示有其他时间的高血糖，如餐后1小时，必要时应进行连续血糖监测,糖化血红蛋白值必须根据不同时段的血糖水平来评估对于血糖不稳定的病人来说,糖化血红蛋白是不同时段的许多不同“血糖变化曲线”的累积结果 糖化血红蛋白
13、不能确定低血糖,糖化血红蛋白病不能总代表血糖变化,超越HbA1c：餐后血糖漂移,HbA1c不能完全解释DM并发症的危险性HbA1c相似的DM患者血糖稳定性可能不相同，血糖波动范围大者发生DM慢性并发症的危险性更高高血糖引发慢性并发症，HbA1c只反应量的效应，而不能反应血糖不稳定的质的效应血糖的不稳定性在很大程度上归因于餐后血糖漂移其他代谢指标的餐后漂移也参与并发症的危险性精细调节，平稳降糖,Plasma glucose,HbA1c7.5%,Patient A,Plasma glucose,HbA1c7.5%,Time,Patient B,相同的HbA1c代表的血糖却不同,血糖波动影响生存率,
14、血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件,中国糖尿病防治指南,血糖监测 糖尿病患者的血糖值是直接反映体内胰岛功能受损情况及治疗效果的非常敏感的指标,一天中各时段进行血糖监测的意义：凌晨/早餐前血糖:反映人体基础状态胰岛素分泌的水平 餐前血糖 便于患者调整吃的食物量和餐前注射胰岛素的量,血糖监测餐后2h血糖(从第一口饭算起）：反映人体在糖负荷后追加胰岛素分泌的水平。比空腹血糖更易反映病情，是监测血糖较重要的指标之一
15、。运动前后血糖：运动前后血糖的测定是制定适合自己的运动方式和时间的依据。睡前/夜间3点左右血糖：有利于防止夜间低血糖和判断早晨空腹高血糖产生的原因,血糖监测推荐监测点,谁应该监测血糖?,所有使用胰岛素的病人 妊娠的糖尿病人(1型糖尿病和妊娠糖尿病)不能自觉低血糖的病人 特殊情况如：如痛性外周神经病变等 酌情而定:患者服用易致低血糖的药物时,治疗不同监测血糖要求有差别,口服药治疗血糖监测单用双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷酮类不强烈要求监测使用胰岛素促分泌剂应要求监测血糖很高时为达治疗目标应查空腹血糖血糖接近达标时注意餐后接近正常时不能忽略空腹和夜间低血糖长作用药物监测空腹血糖短作用药物监测餐后血糖,
16、治疗不同监测血糖要求有差别,注射胰岛素应强化监测血糖长短效胰岛素注射监测点注射短效或超短效胰岛素餐后-如何调整餐前胰岛素下餐前-防止出现低血糖注射中长效胰岛素空腹-调整胰岛素的依据夜间-当FBG在7-8时应注意夜间血糖,注射短效或超短效胰岛素餐后-如何调整餐前胰岛素下餐前-防止出现低血糖注射中长效胰岛素空腹-调整胰岛素的依据夜间-当FBG在7-8时应注意夜间血糖,r,Diagnostics,注射短效胰岛素餐后-如何调整餐前胰岛素下餐前-防止出现低血糖注射中长效胰岛素空腹-调整胰岛素的依据夜间-当FBG在7-8时应注意夜间血糖,长短效胰岛素注射监测点长效无峰胰岛素空腹-调整胰岛素的依据,每小时均
17、值,皮下注射后的时间（小时）,葡萄糖利用率,(mg/kg/min),30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,来得时(n=20),NPH胰岛素(n=20),4-6hr 峰值,2-3hr达到稳定,1416hr,24hr,治疗不同监测血糖要求有差别,预混胰岛素-姑息治疗年轻无严重并发症者尽可能强化治疗早期空腹、后期餐后或空腹餐后同时年老注意低血糖不应以午餐后血糖结果调整早餐前胰岛素欲增加晚餐前胰岛素应注意睡前和夜间血糖,提倡七点法（全天血糖谱）观察,-对糖尿病病情控制不理想或使用药物治疗的患者是必要：三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量、种类 和用药时间及血糖控制情况。睡前/夜间血糖的监
18、测有利于防止夜间低血糖和判断 早晨空腹高血糖产生的原因。七点法 便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标内。,糖尿病与血糖监测,血糖控制目标的设立:根据年龄/身体状况/有无慢性并发症及原先血 糖控制水平及医生对患者的要求，因人而异。通常*老年患者：血糖控制不宜过严（低），以免发生低血糖。*妊娠糖尿病、年青患者等：按医生要求，严格控制血糖。,如何合理监测血糖病情稳定者:单纯饮食控制治疗或长期仅用口服降糖药治疗者*每周1次，早晨空腹；*每月12次其它(餐前、餐后及睡前).*遇不同于平常情况（如：饮食、运动、用药异常、节假日、不明原因不适），随时增加检测血糖次数。,病情不稳定者：初发者：每三天测1次，
19、每次选取不同时间（包括空腹 和餐后）血糖控制不理想，需调整治疗者：建议每周测4次（空腹、早餐后2小时、晚餐前 及睡前）病情不稳定，需胰岛素治疗者：每天至少4次，或按医嘱每4天观察一次全天 血糖谱（三餐前后、睡前或夜间7个点时）,如何合理监测血糖妊娠糖尿病、手术前后、伴发其它疾病（感冒、心血管疾病等）：每天至少4次，或按医嘱每4天观察一次全天血糖谱（三餐前后、睡前或夜间7个点时）根据中国糖尿病防治指南，伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L时,除血糖外，还应测定血、尿酮体,自胰岛素发现后在糖尿病治疗上的最重要的进展.(Dudley,J.1986)“是治疗中的重要组分,而不仅仅是一个检测手段”
20、(J.Skyler,1997)唯有病人的自我监测方能为日常治疗的调整提供足够的数据,血糖自我监测的意义,自我血糖监测的障碍病人不想知道费用疼痛2.医务人员:忽视,自我血糖监测哪些糖尿病人需要自我监测血糖呢?每一个人要让他们懂得他们的命运掌握在他们自己的手中可以减少病人对医护人员的依赖性,增强病人的自主性及时发现低血糖,医生的态度决定病人的依从性,每次随访要检查血糖记录-必要性要根据病人的记录进行评估-实用性进行相应的治疗调整-重要性,尝试成为聪明的、善解人意的和令人信服的医生,动态血糖监测（CGMS）系统,1999年6月获得FDA批准。“糖尿病检测技术的新突破”连续自动监测皮下细胞间液的葡萄糖
21、浓度。,系统组成,（1）感应探头（2）血糖记录器（3）信息提取器（4）注针器（5）软件,葡萄糖感应探头,细小、无菌、柔软的探头，分为三层：半透膜、葡萄糖氧化酶和Pt电极插入皮下连续三天测试细胞间液内 的葡萄糖,半透膜,葡萄糖,葡萄糖酸,葡萄糖氧化酶,Pt 电极,2e-,到记录器,0.6 volts,组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e-电信号通过Pt电极传输到纪录器,葡萄糖感应探头,细胞间液,动态血糖监测的原理,组织间液的葡萄糖(G2)总是与血糖(G1)相同的,动态血糖监测的重要意义,持续动态血糖检测-每天288个血糖点、明确
22、高血糖所占比例和程度；明确全天动态血糖变化特点-发现高血糖和低血糖的发生时段以及血糖波动的情况;有利于指导和合理用药,精细降糖;发现饮食和运动对血糖变化的影响；与胰岛素泵联合应用,控制血糖更快、更稳，真正达到精细降糖的目的,每日血糖数据小结,每日血糖图,多日血糖图,每五分钟血糖数据,进餐期间或其它时间段的血糖图,一、根据血糖谱制订治疗方案二、根据血糖谱评估和调整治疗方案三、隐匿性低血糖的诊断四、隐匿性高血糖的诊断五、黎明现象的诊断六、Somogyi现象的诊断七、新发糖尿病的诊断八、糖尿病宣传教育,CGMS的临床意义,1型糖尿病：诺和灵30R（早18U，晚14U）,1型糖尿病：诺和灵30R（早2
23、0U，晚16U）,1型糖尿病:胰岛素泵治疗（诺和灵R 42U)夜间低血糖,隐匿性低血糖的血糖图（6天）,隐匿性低血糖的诊断,多次查空腹和餐后2h血糖均未发现的无症状高血糖,8.0,隐匿性高血糖的诊断,Somogyi现象的诊断,新诊断T2DM，女，48岁（以餐后血糖增高为主）,动态血糖监测更容易发现全天血糖的变化特点,葡萄糖 mmol/L,13.6,新诊断T2DM，男，38岁（全天血糖均增高）,动态血糖监测更容易发现全天血糖的变化特点,葡萄糖 mmol/L,9.3,20.1,动态血糖监测更容易发现全天血糖的变化特点,葡萄糖 mmol/L,T2DM，男，58岁（口服二甲双胍+拜糖苹治疗）,“双C”
24、方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS-同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,某患者“双C”治疗前后的血糖图,双C治疗前血糖,双C治疗1月后血糖,任X,男性,56岁,2型糖尿病史13年,使用来得时38m,亚莫利3 mg和格华止1.5g。空腹血糖：16 mmol/L;餐后血糖：22 mmol/L;HbA1c:：12.8%,CGMS+CSII（诺和锐）,CGMS+CII治疗T2DM模式,CGMS+CSII治疗举例,CSII治疗周后，胰岛素用量从52 u减到30u 左右无口服药。空腹血糖：4.16.2 mmol/L;餐后血糖：5.67.2 mmol/L。,来得时25 u,仍用来得时治疗，无口服药。空腹血糖：4.16.2 mmol/L;餐后血糖：5.67.2 mmol/L。,CGMS+CSII治疗举例,胰岛素瘤患者血糖变化，女，45岁（血糖2.8 mmol/L 占35%）,动态血糖监测更容易发现低血糖的频率和分布时间,葡萄糖 mmol/L,2.8,7.8,时间,优点：容易发现低血糖的频率和分布时间 适时加餐避免低血糖,谢 谢,
