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1、进行性核上性麻痹,曾艳平 湖北省人民医院神经内科,立题依据,研究计划,临床病例,男，60岁，农民，因发作性向后跌倒1年余入院 患者2010年4月5日下地干活时，不明原因突然因站立不稳摔倒在地，后反复发作数次，发作频率渐增加，有时一天发作数次跌倒，多向后跌倒，每次发作时意识清楚。曾因此在多家医院门诊诊疗，被诊断为癫痫，予以抗癫痫治疗，未见明显好转,临床病例,自2010年12月始逐渐发现吃饭比家人慢，表情欠丰富，走路不能迈大步，被家人称为“慢慢”，同时不能骑自行车，曾被怀疑为帕金森病 后渐渐有不能控制的双眼闭合，但无睡意，每天发作数次，每次持续数分钟后可自行睁开眼无体位性低血压、头晕等不适，无幻觉
2、、妄想、抑郁等，无记忆力下降，无执行功能下降,临床病例,有高血压病史1年余，有大量吸烟、饮酒病史，否认其他特殊病史，无家族史查体，神清，动作缓慢，起床迟缓困难，穿鞋、扣扣子困难，构音障碍，眼球上视迟缓，四肢肌张力加强试验（+），中轴肌张力高，轮替、扣指、跺脚欠灵活。肌力、腱反射正常，病例征（-），感觉及共济正常，后拉试验（+）,临床病例,头颅磁共振显示脑萎缩，中脑“喇叭花”征，矢状为“蜂鸟征”,临床病例,临床拟诊为进行性核上性麻痹予以美多巴治疗，发作频率稍有好转2012.01患者因跌倒发作意外死亡,病因病理,PSP 病因目前不清，多数研究认为是由于tau蛋白的异常沉积导致的一种神经系统变性疾病
3、 tau蛋白失去了微管结构对蛋白水解酶产生的抵抗，异常聚集在黑质、苍白球、丘脑底核、中脑、脑桥网状结构、小脑的齿状核和额叶皮层等形成大量神经纤维结并伴随着炎症细胞核和成簇的神经星形细胞,病因病理,病因病理,病因病理,临床特点,PSP患病率在日本约为5.82/10万，在荷兰约为5/10万，伦敦12万人群的调查显示患病率6.4/10万 初发年龄通常我国男性起病年龄约61.79.7岁，女性起病年龄58.17.7岁,临床特点,PSP起病隐匿,进行性加重 临床最常见的症状为步态障碍、反复跌倒和运动迟缓 主要表现为垂直性眼肌麻痹、帕金森病样改变、轴性肌张力障碍、步态不稳、假性延髓麻痹和大脑皮质功能障碍等,
4、临床特点,肢体的强直-少动是最常见的起病症状 起病初期垂直性眼肌麻痹和认知功能障碍较明显的，而后出现吞咽困难，病情进行性加重 从开始病人能够独立完成日常活动到以后很明显地需要帮助和具有完全的依赖性，到最后死亡，平均存活期4.392.3年,临床特点,诊断及鉴别诊断,1996年美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）及国际进行性核上性麻痹协会（SPSP）联合推荐的诊断标准并结合2003年的修订分为可疑PSP、拟诊PSP、确诊PSP,诊断及鉴别诊断,可疑PSP：（1）必备条件:40 或40 岁以后发病,病情逐渐进展；垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或出现明显的姿态不稳伴反复跌倒；无法用排除条件中所列
5、疾病来解释临床表现。（2）必须排除的条件:近期有脑炎病史,异已肢体综合征、皮层感觉缺损、局限性额叶或颞叶萎缩；与多巴胺能药物无关的幻觉与妄想,AD 型皮质性痴呆(严重的记忆缺失和失语或失认)；病程早期即出现明显的小脑症状或无法解释的自主神经失调(明显低血压和排尿障碍)；严重的不对称性帕金森征如动作迟缓。,诊断及鉴别诊断,拟诊的PSP 必备条件：40 或40 岁以后发病；病程逐渐进展；垂直性向上或向下核上性凝视麻痹,病程第1 年出现明显的姿态不稳伴反复跌倒；无法用排除条件中所列的疾病解释上述临床表现。,诊断及鉴别诊断,确诊PSP 经组织病理学证实的PSP：以下区域至少3处有高密度神经原纤维缠结及
6、神经毡线：苍白球、丘脑底核、黑质、桥脑；以下区域至少3处有低到高密度神经原纤维缠结及神经毡线：纹状体、动眼神经核簇、髓质、齿状核。,诊断及鉴别诊断,David等把经过病理学确诊的103例PSP患者分成三种类型理查德型（Richardson,s syndrome,PSP-R)帕金森综合征型（PSP-parkinsonism,PSP-P)伴有冻结步态的纯运动不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing,PAGF),诊断及鉴别诊断,理查德型（Richardson,s syndrome,PSP-R)最多见，男性多发，平均病程5.9年，死时平均72.1岁症状对称早期姿势不稳，
7、容易跌倒，多伴认知功能障碍,诊断及鉴别诊断,帕金森综合征型（PSP-parkinsonism,PSP-P)男女患该病几率相当平均病程9.1年，死时平均75.5岁肢体运动障碍不对称，伴震颤对左旋多巴中度有效经常误诊为PD,诊断及鉴别诊断,伴有冻结步态的纯运动不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing,PAGF)起步困难，行走、写字或说话过程中出现冻结没有肢体僵硬和震颤对左旋多巴无反应发病前5年一般不会出现认知障碍和眼肌麻痹,诊断及鉴别诊断,注意与帕金森病、脑血管病、多系统萎缩、皮质基底节变性（CBD）、多发性硬化等鉴别,帕金森病（PD),与PD相比，PSP病程短，进
8、展快，失能重PSP早期出现跌倒，PD发病数年后出现跌倒PSP中晚期肯定会出现垂直性凝视障碍，PD几乎没有PSP假性球麻痹症状更多见，更严重，早期便出现言语不清，饮水呛咳，多数因吸入性肺炎死亡PSP有明显的眼睑障碍左旋多巴效果不佳,诊断及鉴别诊断,诊断及鉴别诊断,有些以假球麻痹,病理征为明显表现的患者,应仔细了解病史及查体,结合影像学资料,避免误诊为脑血管病脑梗死急性起病MRI有相应的缺血灶有相应的病因及危险因素,脑梗死,诊断及鉴别诊断,本病有时与具有眼肌麻痹的橄榄-桥脑-小脑萎缩(olivoponto cerebellar atrophy,OPCA)鉴别相当困难OPCA有明显的自主神经功能障碍
9、突出的小脑共济失调表现可能有同病家族史,橄榄-桥脑-小脑萎缩,皮质基底节变性,皮质基底节变性（CBD）患者有明显的的皮层认知障碍（失语、失用或异己手征）PSP患者的大脑皮质萎缩不如CBD明显而中脑萎缩却较之明显PSP患者丘脑和中脑的葡萄糖代谢减退,而CBD患者顶叶的葡萄糖代谢减退,诊断及鉴别诊断,多发性硬化,多发硬化症（MS）也有痉挛性瘫痪、眼肌瘫痪、假性球麻痹、尿便障碍表现,需与PSP鉴别MS发病年龄多在20-40岁病程中常有缓解与复发 GSF 中有IgG 上升与寡克隆IgG带出现,诊断及鉴别诊断,治疗,到目前为止，PSP无特殊的治疗方法,只能采用对症支持治疗 带分别看近视和远视的眼镜对与核
10、上性凝视麻痹相关的症状会有帮助，棱镜可能对于复视有帮助对于眼睑痉挛、眼睑张开的失用和主要的肌紧张异常症状选择性的注射肉毒毒素可能有帮助,治疗,美多芭用于治疗PSP患者的运动症状，R-氨基丁酸(GABA)受体激动剂也有帮助 快速重复经颅磁刺激运动皮质能够使症状有轻度和短暂的改善,尤其是轴性肌张力增高症状,并且无副作用的报道,治疗,假性球麻痹用舍曲林、依地普仑和帕罗西汀是有作用淡漠与抑郁合并存在时抗抑郁药物是有用的 乙酰胆碱酯酶抑制剂(卡巴拉汀)可用于治疗PSP患者的认知功能的损害,治疗,针对于tau 蛋白异常的的药物研究例如tau 激酶抑制剂,tau 聚集抑制剂和微管稳定剂正在研究中 今后希望能针对PSP的分子遗传和病理生理等方面的研究带来了一些针对于疾病改变的新疗法,预后,PSP 平均存活期约为5-6年早期出现跌倒、尿失禁、吞咽困难者平均存活期相对更短最常见的死因是肺炎,主要是吸入性肺炎,谢谢,
