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1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理,赖伟明医生Senior Medical OfficerPediatric Nephrology Center Department of Paediatrics&Adolescent MedicinePrincess Margaret HospitalHong Kong SAR,China,CRRT(连续性肾脏替代治疗),CRRT的历史 CRRT的不同模式CRRT 适应症CRRT 循环和处方,CRRT 的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）,连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图,CAVH的临床应用实例。这是第一例应用CAVH治疗的病人（1979年1
2、1月在意大利维琴察市的 San Bortolo 医院）Bellomo R,RoncoC.Nomenclature for CRRT In Critical Care Neprology,一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。,Ronco C.et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of ClinicalNephrology 2nd edn.1998,CRRT的历史:CAVH,局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人
3、常致血凝,Ronco C.et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn.1998,1987年提出血泵辅助CRRT,IV pump,Blood warmer,AK 10 Blood pump,Hemochron,Replacement sol.,CRRT 的历史,九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。,Prisma:first intergrated equipment specially design
4、ed for CRRT.,工业-人造CRRT机,CRRT 机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：执行CRRT的所有模式,Baxter BM 25,Prisma,Hygeria plus,溶质清除的相关概念,Diffusion is defined as the movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,When a solution is moving,the solutes dissolved in it will move along,a process
5、referred to as convention.,Diffusion,Convection,CVVHD,CVVHDF,CVVH,CVVHDF,弥 散,对 流,CRRT 术语,SCUF缓慢连续性超滤CVVH连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过,Kellum JA.The 1st international consensus conference on CRRT Kidney Int.2002,CVVH连续性静脉-静脉血液滤过,超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较
6、大分子）。,CVVHD连续性静脉-静脉血液透析,在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。,CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过,CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散清除溶质。,技术参数的比较,IHD 间歇性血液透析 Mehta RL.CRRT in the critically ill patient.Kidney Int.2005,尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比较,BFR=4 mls/kg/min置换液/透析液=2 l/1.73m2/hrMaxvold et al,Crit Care Med,2000,尿素清除率(mls/min/1.73m2),p=NS
7、,CRRT 适应症,急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除,Stradins V.et al.European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group.Renal replacement therapy for ARF in children:European guidelines.Pediatr Nephrol 2004,用于急性肾衰的肾脏
8、替代治疗的各种模式的优缺点CVVH 连续性静静脉血液滤过，CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过,类型,腹膜透析,抗凝剂,低血压时使用,容积控制,效 率,复杂性,间歇性 血液透析,Flynn JT.Choice of dialysis modality for management of pediatric ARF.Pediatr Nephrol 2002,儿科急性肾衰推荐使用的模式选择,透析目的,血液动力学状态,模 式,CRRT 适应症,急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴
9、发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除,在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉静脉体外清除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。,枫糖尿病,尿素循环缺陷,CRRT 适应症,急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除,败血症患者应用CRRT清除细胞因子,败血
10、症时，CRRT 可通过对前炎症因子如TNF-、IL 1 和 IL 6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。,Annane D et al.Septic Shock Lancet 2005,CRRT 适应症,急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除,肿瘤溶解综合征,Heney D.Pediatr Nephrol.1990,CRRT循环,血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂
11、,血管通路,CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉(tip in lower end of IVC)颈内静脉和锁骨下静脉(tip at SVC/R atrial junction),患者 导管大小 插入位置 新生儿3.5-5 FrUAC5.0-8.5 FrUVC5 Fr 单腔 x2股静脉/UVC6.5 Fr 双腔股静脉/UVC5-15 kg8 Fr 双腔股静脉/锁骨下/IJ16-30 kg9 Fr 双腔股静脉/锁骨下/IJ 30 kg11.5 Fr 双腔股静脉/锁骨下/IJ,血管通路,滤过器,滤过器,*总血液循环,循环体积,总体外体积(ECV)应不 患者血液体积的10%(即 10%ECV,blo
12、od prime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime,血流量,血流量：4-5 ml/kg/min对血浆CRRT机：最小血流量：40 ml/min最大血流量：180 ml/min,置换液,置换液和透析液,置换液举例,置换液,采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）常用置换率:30-50 ml/kg/小时或 2,000 ml/1.73m2/小时(最小 100ml/小时;最大 2000ml/小时),CVVH 的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验,结论：最小UF至少应达到35ml/kg/h(2000 ml/1.73m2/h 适用于儿童),Ronco et al Lancet 2
13、000;351:26-30,透析液(CVVHD、CVVHDF),任何一种置换液都能用常用率 2,000 ml/1.73m2/hr(最小：500ml/hr；最大：2,500 ml/hr),CRRT 机,CRRT 机：Adaptive machinery,Adapted devices using blood pump with air leak detector from HD machine and volumetric IV pumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF 的错误error ad 高达30%,工业-人造CRRT机,CRRT 机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和
14、动脉压监控器和血液漏出探测器：执行CRRT的所有模式,Baxter BM 25,Prisma,Hygeria plus,DLntini V et al.Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd edn.2005,抗凝剂,肝素低分子量肝素局部枸橼酸盐抗凝剂无抗凝剂(血小板 2,和APTT 60秒,active bleeding),抗凝剂：肝素,负荷量 10-20 U/kg维持量5-20 U/kg/小时保持活化凝血时间在 170-220 秒,Hemoc
15、hron,局部枸橼酸盐抗凝剂,局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠通过另一中心管道输入氯化钙Excellent filter patency rates低钙血症和代谢性碱中毒的风险,Setup of the use of Normocarb as replacement solution for CVVH,along with ACD-A as citrate solution for anticoagulation and calcium chloride as solution for normalization of patient calcium
16、 levels.Note that calcium chloride requires infusion in tubing independent of the CRRT circuit,or if a triple-lumen access is available,calcium can be infused in the third lumen.Bunchman T.Peditric Convective HF:Normlcarb Replacement Fluid and Citrate Anticoagulation.Am.J.Kid.Dis.2003,CRRT 处方,CRRT 治
17、疗ARF的目标液体清除和水平衡溶质清除最佳的营养供应,处方BFR:4-6 ml/kg/min使用CVVH、CVVHD或 CVVHDF置换液(碳酸氢盐)2000 ml/1.73m2/h透析液2000 ml/1.73m2/h 例如：一个10 kg 的小孩(BSA 0.5 m2),透析液和置换液都应是 700ml/小时抗凝剂：肝素或枸橼酸盐,CRRT 并发症,血管通路出血和抗凝剂所致出血。过度超滤：错误率高达30%，而当使用静脉输血泵（5%错误率）。膜反应：酸中毒患者易发生AN69膜合併缓激肽释放综合征。需要“血液预充”。电解质紊乱：低钾血症,营养和药物清除,在CRRT过程中，大量物质被清除！营养、药物、磷等。,
