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1、重症肌无力的麻醉,陈知进 满元元,重症肌无力(myasthenia gravis),1672年，Thomas Willis首先描述了MG。MG是一种由AchR-Ab介导的主要累及神经肌肉接头（NMJ突触后膜上AchR的自身免疫性疾病,发病率为1/1.5-3万。特点：NMJ传导障碍引起的骨骼肌无力和易疲劳性；患者多合并胸腺瘤或胸腺增生；可产生针对骨骼肌的自身抗体或致敏淋巴细胞，血中有AchR Ab；突触后膜损害导致功能性AchR数目减少，患者对箭毒类非去极化肌松药异常高敏，对去极化肌松药表现出耐药或早期II相阻滞。,病因和发病机制,病因 内因：遗传 外因：胸腺的慢性病毒感染 发病机制 AchRA
2、b的作用机制 a.使AchR正常代谢失平衡，降解加速，合成减慢。b.与受体结合形成复合物，在补体参与下引起突触后膜溶解破坏。c.阻止AchR活性部位与Ach结合。细胞免疫机制 胸腺因素 MG患者中80%有胸腺组织病理学改变，其中15%为胸腺瘤，其余为胸腺组织增生。,病理改变,病理 肌纤维 本身病变不明显，有时呈局灶性炎性变。纤维间、小血管周围可见淋巴细胞聚集。神经肌肉接头处 终板栅变细、水肿和萎缩。胸腺 淋巴小结生发中心增生，部分合并胸腺瘤。,临床表现,女性多于男性，1.5:1，20-40岁多见，主要表现为骨骼肌的无力和易疲劳性。症状常波动起伏，呈现“朝轻暮重”、重复活动后加重、休息后减轻的临
3、床特征。以眼外肌为首发症状者最常见，其次为延髓肌和肢带肌。眼外肌受累表现为眼睑下垂、复视、斜视；咀嚼肌和咽喉肌受累出现咀嚼、进食和吞咽困难，饮水呛咳，构音不清；面肌受累则表情缺乏，闭目无力；胸锁乳突肌及斜方肌受累则出现转头和耸肩无力；四肢肌受累时以近端无力为重，表现为易跌，上楼困难等。如侵犯呼吸肌则早期表现用力活动后气短，严重时静坐、静卧也觉气短、紫绀甚至出现呼吸麻痹。偶有影响心肌，可引起突然死亡。本病多数起病隐袭，常以一组肌肉开始，逐步累及其他组，少数病人出现肌肉萎缩。,改良Osserman分型,I型（眼肌型）只有眼肌的症状和体症，无死亡。IIA型（轻度全身型）发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨
4、骼肌和延髓肌。无呼吸困难，对药物反应好，病死率低。IIB型（中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差。活动受限，病死率低。III型（重度激进型）急性起病，进展快，多于起病数周或数月内出现球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤发生率最高。活动受限，对药物治疗疗效差，但病死率低。IV型（迟发重症型）多在两年内由I型、IIA型、IIB型发展到球麻痹，呼吸麻痹。对药物反应差，预后不佳。V型（肌萎缩型）起病半年后，出现肌委琐。,实验室检查,肌电图检查 重复电刺激试验 单纤维肌电图 微小板终电位 终板电位血液检查 AchR-Ab(+)(IL-2R)免疫病理学检查 神经-肌肉接头活检胸腺的影象学检查 5-18%有胸
5、腺肿瘤，70-80%有胸腺增生。,诊断,根据临床上好发肌群的无力现象，同时有晨清暮重，休息后减轻，活动后加重的特点，无神经系统其他阳性体征，可考虑此诊断。腾喜龙试验新斯的明试验鉴别诊断 脑干或颅神经病变 急性感染性多发性神经根神经炎 突眼性眼肌麻痹 Lambert-Eaton综合征,治疗,治疗原则 1、提高神经-肌肉接头处传导的安全性 2、免疫治疗：胸腺摘除，胸腺放疗和抗胸腺淋巴细胞血清等。3、危象的处理 保持呼吸道通畅，控制肺部感染。4、避免使用产生和释放乙酰胆碱的抑制剂，阻滞乙酰胆碱受体和肌肉反应的药物，以避免降低安全系数。内科治疗 1、胆碱酯酶抑制剂（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。2
6、、肾上腺皮质激素 抑制自身免疫反应。3、免疫抑制剂 4、血液疗法：血浆交换疗法或大剂量注射免疫球蛋白。,外科治疗 1、手术适应症 成人一旦发展为全身型，应尽快手术治疗。儿童因担心胸腺切除后免疫缺陷，故应谨慎，但儿童眼型肌无力药物治疗无效也应考虑手术切除。2、术前准备 应尽量改善患者一般情况。3、胸腺切除术 原则是尽可能完全切除胸腺组织。1）经颈部胸腺切除术 切口美观，但纵隔易残留胸腺组织，易复发，现已少用。2）经胸骨正中切口胸腺切除术 早期手术，切除完全，术后肺部并发症少。4、术后处理 当天肌注新斯的明10mg 术后第一天口服术前半量 术后第三天恢复术前全量 2-4周逐步减量 5、手术疗效 半
7、年内波动较大，2-4年逐渐稳定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康复，50%继续用药后无症状或改善，4%无效。,麻醉中所面临的主要问题,全身肌无力可能合并心肌病变可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病,麻醉管理,重点：维护残存的肌力，避免各种可能诱发或加重肌无力及抑制呼吸功能的因素，防止肌无力危象和呼吸衰竭的产生。术前应注意以下方面：1、是否发生过肌无力危象，是否合并心肌病变、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。2、全面掌握患者治疗经过和用药情况。3、了解四肢肌力，以便与术后对照。纠正水电异常，避开月经期，缓解病人紧张情绪。4、术前用药：减少镇静药用量，避免
8、麻醉镇痛药，常规应用阿托品，以对抗新斯的明的毒覃碱样作用。使用最小有效剂量的抗胆碱酯酶药以维持足够的通气功能和吞咽咳嗽能力。,麻醉药物的选择,肌松剂：去极化肌松剂 抵抗作用，效果减弱或易移行于双相阻滞。非去极化肌松剂 敏感性高，小剂量可引起长时、严重的作用。醚类吸入麻醉药可增加肌松作用。静脉麻醉药与麻醉性镇痛药常不表现肌松作用，但应注意此类药物均有不同程度的呼吸抑制作用。异丙酚可在麻醉诱导时有效抑制咽喉与气道反射，有利于气管插管，且苏醒迅速，药物残留少。,重症肌无力患者慎用的药物,MG患者在术中使用具有神经肌肉阻滞作用的药物应谨慎：1）抗心律失常药 奎宁、喹尼丁可抑制纤维冲动 普鲁卡因酰胺减少
9、节后神经末梢Ach的释放。2）抗生素 链霉素、新霉素、庆大霉素、肠黏菌素阻碍Ach释放加重肌无力。3）降压药 胍乙啶、六羟季胺、单胺氧化酶抑制剂可增强非去极化肌松剂的作用。4）利尿药 噻嗪类和速尿可导致低血钾而加重症状。术后肾上腺皮质类固醇和甲状腺素可使病情恶化，应慎用。吗啡和镇静剂对呼吸有抑制作用，应慎用，但地西泮相对安全。,麻醉诱导及维持,诱导尽量采用清醒插管，也可采用小剂量镇静药和镇痛药配合表面麻醉下完成插管。若快诱导插管，应采取最小剂量的药物，尽量避免用肌松剂，若肌松不满意，可在严密肌松监测下给予最低必要剂量非去极化肌松剂。麻醉维持：胸腺切除术可不用肌松剂，腹部等需要肌松的手术，挥发性
10、吸入麻醉剂或加上硬膜外阻滞常能达到充分肌松，必要时亦可在严密肌松监测下给予小剂量非去极化肌松剂。术毕待肌松与咽喉反射恢复后方可拔除气管导管，并送入ICU严密监测，制定合理术后呼管理计划。若剖宫产产妇合并肌无力，婴儿可从胎盘获取AchR抗体而出现暂时重症肌无力症状，必须配备专门的新生儿医生抢救，新生儿症状多于出生后六周左右消失。,重症肌无力术后呼吸管理预测评分,肺活量占预测值%80%/60-70%0/2（%VC）300mg/d 1合计 19(总分大于6分时术后常需呼吸机治疗),重症肌无力危象,重症肌无力危象指急骤发生呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持正常换气功能，并可危及病人生命，是该病死亡
11、的常见原因。可分为：肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象,重症肌无力危象的急救,肌无力危象 疾病发展的表现。多由感染、漏服或停用抗胆碱酯酶药物、月经、分娩、应用呼吸抑制剂、情绪抑郁等诱因引起。腾喜龙试验症状短暂而明显好转。胆碱能危象 过量引起，多在一小时内有应用抗胆碱酯酶药物史，除肌无力症状外，尚有胆碱能中毒症状，表现为瞳孔缩小、出汗、唾液增多、肌颤等M和N样副作用。腾喜龙试验症状加重或无变化。阿托品0.5mg静注，症状好转。反拗危象 见于严重全身型患者，多在胸腺手术后、感染、电解质紊乱或其他原因引起。表现为药物剂量未变，但突然失效。检查无胆碱能副作用，腾喜龙试验无变化。,确诊立即给予新斯的明1m
12、g，接下来0.5mg/0.5h，好转后改口服适当剂量。治疗肺部感染等并发症。静脉注射阿托品1-2mg，根据病情每小时可重复一次，直至出现轻度阿托品化。再根据腾喜龙试验的反应，给予新斯的明，并谨慎调整用量。立即停用有关药物，给予人工呼吸和静脉补液。稳定生命体征，保持水电解质平衡。2-3天后，重新确立抗胆碱酯酶药物用量。,肌无力危象与胆碱能危象的鉴别,肌无力危象 胆碱能危象原因 Ach分泌过少 胆碱酯酶不足,Ach作用过度临床表现 眼睑下垂,发音 毒覃碱样症状:出汗,流泪,流涎 障碍,呼吸困难,痉挛性腹痛,腹泻,恶心,呕吐,面肌,咬肌及呼 尿频,大小便失禁,气道分泌物 吸肌肌力低下,增多等。烟碱样症状:肌 口腔内与气道 纤维束性痉挛,发音障碍,吞咽 内分泌物咳出 困难,中枢神经症状等 困难,全身衰弱 瞳孔 正常或散大 缩小用胆碱酯 改善 恶化酶抑制剂,谢谢！,
