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1、重症肺炎 欧东辉,病史资料,男性，40岁，既往体健。因“咳嗽、咳痰2天，发热1天，”于2011-06-22 14：50收入呼吸内科。患者于2天前大量饮酒后出现咳嗽，咳少量黄痰，可以咳出，无特殊腥臭味。在当地社康就诊，给予抗感染、抗病毒（具体用药不详）治疗1天，症状未见明显好转。今晨出现咳嗽加剧，咳较多黄色粘痰，偶见暗红色血痰。可见发热，体温最高达38，无畏寒、寒战。伴胸闷、气促、心慌。遂到西丽医院就诊，查胸片示：左肺大片状密度影。血常规：WBC 13.3109/L、GRAN 80.1%；心电图及心肌酶未见异常；血气分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 7
2、9,血钾3.3mmol/l。为进一步治疗门诊以“左侧重症肺炎，肺结核待排，1型呼吸衰竭。”收入院。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，无午后潮热、盗汗、消瘦。大小便尚可。2年前发现血压高，未监测，未服用降压药治疗。未发现食物、药物及其他物质过敏。,入院体检：T 36.2，P 126次/分，R 24次/分，BP 127/80mmHg。神志清楚，呼吸平顺，体查合作。唇无发绀，甲床可见轻度发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。心尖部可闻及响亮收缩期吹风样杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无明显异常发现。双下肢无水肿。,辅助检查：（西丽医院）胸片示
3、：左肺大片状密度影。（西丽医院）血常规：WBC 13.3109/L、GRAN 80.1%；心电图及心肌酶未见异常；血气分析pH7.423，PCO2 32.6mmHg、PO2 42mmHg，SO2 79,血钾3.3mmol/l。,外院胸片,入院诊断,社区获得性肺炎（重症）I型呼吸衰竭 高血压低钾血症,入院呼吸科治疗美洛培南 0.5 静滴 Q8h左氧氟沙星 0.2 静滴 QD高流量面罩吸氧,呼吸内科生命体征,体温 36.3，呼吸28-39次/分，心率122-140次/分，SPO2 70-78%（吸氧10升/分）咳淡红色血性痰血气分析（16：00）PCO2 28.2 mmHg,PO2 35 mmHg
4、,BE-5mmol/L,20：20转入ICU,转入时体温37.5，呼吸42次/分，血压162/109mmHg,SPO2 65%患者神志清，精神差，紫绀，口腔内各部位未见红肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，呼吸动度对称，两肺可闻及较多痰鸣音，左肺可闻及较多湿性罗音；心率155bpm,心律齐，心音稍弱，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音,无创呼吸机通气（鼻罩）NPPV-PSVFIO2 1.0，PEEP 6厘米水柱，压力支持 8厘米水柱 频繁咳嗽，含淡红色血性粘痰SPO2回升至92-79%，心率可减慢至120-130次/分至今啊，呼吸频率 21-44次/分，精神有所好转，胸闷减轻,转入后检查,血常规：WBC1
5、7.5109/L,N%90.4%，HGB161g/L，HCT46.6%，PLT 160109/L。肾功：肌酐129.3umol/L,尿酸476.5umol/L，电解质正常。凝血四项：FIB 7.39g/L血气分析：PH7.409，PCO2 33.9mmHg，PO2 55mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0。,肝功八项：ALB 31.3g/L,谷氨酰转肽酶128U/LCRP 11.7mg/L,21：20胸部CT,措施,美平 0.5 静滴 拜复乐 0.4 奥司他韦 75毫克乌司他丁 20万单位,6.23 2：00 体温38.3,6.23日上午,神志清楚，SPO2 88-91%，在88%
6、以下是诉胸闷，88%以上胸闷减轻，心率120-130次/分，呼吸40次/分咳嗽，粉红色粘痰 双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音增强，双下肺可闻及湿性罗音。心音有力。,血常规：WBC19.1109/L,N%83.7%，HGB162g/L，HCT47.1%，PLT 150109/L。生化：肌酐77.4umol/L,尿酸494.5umol/L，氯113mmol/L，钾钠钙正常。肝功八项：白蛋白29.5g/L,GGT 131U/L。心肌酶结果正常。血气分析：PH7.403，PCO2 34.3mmHg，PO2 51mmHg，BE-3mmol/L,FIO2 1.0,乳酸1.61mmol/L。尿常规：PRO+,K
7、ET+,隐血 弱阳性。血脂四项：总胆固醇7.74mmol/L，甘油三酯 1.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.66mmol/L。心肌酶谱结果正常。凝血四项：FIB 7.19g/L。D-二聚体0.2mg/L，降钙素原正常。,追问病史患者饮酒后曾脱光上衣吹电扇，无醉酒，有呕吐黄绿色胃液及呕吐后呛咳，睡于客厅沙发上。职业为送货司机，范围在深圳市内3年前曾有冶游史,治疗方案,美平 1.0 q8h 维持2H斯沃 600毫克静滴Q 12H,卡泊芬净 70毫克首日，50毫克维持阿奇霉素 0.5 QD奥司他韦 150毫克 BID复方新诺明 0.96 BID 甲强龙 80毫克 Q12H 乌司他丁 20万
8、Q8H 沐舒坦 60毫克 静注 Q6H,进一步检查：痰涂片、痰培养、抗酸杆菌、呼吸道病原学、免疫五项、淋巴细胞计数、HIV、血培养调整呼吸机参数：NPPV PC SIMV模式：PCV 14-18厘米水柱，PEEP 8-10厘米水柱，压力支持12-14厘米水柱，F 16次/分，FIO2 1.0,是否吸入性肺炎？是否行纤维支气管镜盥洗？是否行气管插管无创呼吸机通气？患者发病已经三天，发病时清醒，体健年轻，吸入这么严重？患者咳嗽反射较好，即使吸入，胃内容可咳出，目前为出现实变，盥洗可获得益处？插管后存在肺部氧合难以维持的可能,复查血气分析：乳酸 1.95mmol/L，PH 7.426,PCO2 33
9、.1mmHg,po2 66mmHG,fio2 1.0暂缓不行气管插管，暂不行纤维支气管镜下盥洗,下午HIV回报阴性，停复方新诺明肺部有渗出改变，利尿，效果不佳。,6.24,体温37.0，呼吸29次/分，脉搏103次/分，血压104/57mmHg，SpO2 89%。双瞳直径3mm，对光反射灵敏。颈静脉无充盈，气管居中。双肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率103次/分，律齐，心音稍钝，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2-3次/分。双下肢无浮肿。昨日尿量约950ml，出入量正平衡约2353ml。今早血常规：WBC18.1109/L,N%87.7%，HGB1
10、47g/L，HCT43.7%，PLT152109/L。生化：氯110.1mmol/L，钾钠钙正常。凝血四项：FIB8.94g/L。血气分析：PH7.434，PCO2 33.5mmHg，PO2 49mmHg，BE-2mmol/L,FIO2 1.0,Lac2.36mmol/L。PCT正常。CRP131.4mg/L。,6.23及24日心电图,窦性心律，电轴左偏,利尿(效果仍不佳）增加无创呼吸机PEEP至12厘米水柱，压力支持仍为14厘米水柱，PC 14厘米水柱。,PEEP渐增加至12cmH2O，患者血氧饱和度可缓慢升至90%-92%。心电图回报：1、窦性心动过速；2、电轴左偏。心肌酶谱回报无异常。B
11、NP814.50pg/ml。下午患者精神状态较前改善，予改全流饮食。免疫五项：补体C4 0.60g/L，免疫球蛋白IGG6.48g/L。T细胞亚群无异常。HIV、TPPA、RPR阴性。乙肝六项：表面抗体阳性。呼吸道病原七项回报阴性。痰涂片回报未找到细菌及真菌。呼吸机FIO2可减少至0.9,6.25日,血常规：WBC15.7109/L,N%90.6%，HGB137g/L，HCT40.8%，PLT158109/L。生化：BUN11.6mmol/L，葡萄糖12.98mmol/L，钾钠氯钙正常。凝血四项：FIB7.39g/L。心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶60U/l，肾功二项正常，胰酶二项：脂肪酶109
12、U/l，血气分析：PH7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 61mmHg，BE1mmol/L,FIO2 0.9,Lac2.91mmol/L。CRP40.2mg/L,PCT正常。肝功：总蛋白53.7g/L，白蛋白28mg/L，ALT59U/l,AST60U/l,谷氨酰转肽酶165U/l，BNP562.4pg/ml,D二聚体正常。痰涂片：白细胞25/LP，上皮细胞10/LP，未找到细菌及真菌，未找到抗酸杆菌，无致病菌生长。,呼吸机FIO2 减少至0.8,6.26,体温36.5，呼吸25次/分，脉搏92次/分，血压91/64mmHg，SpO2 94%。双肺呼吸音粗糙，双中下肺可闻及少量湿罗
13、音，心率92次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及III级收缩期杂音。昨日尿量约980ml，出入量正平衡约1357ml。血常规：WBC15.7109/L,N%90.7%，HGB142g/L，HCT41.6%，PLT174109/L。大便常规正常。生化：BUN13.5mmol/L，钠134.4mmol/L，葡萄糖13.53mmol/L。凝血四项：FIB6.23g/L。血气分析：PH7.465，PCO2 32.7mmHg，PO2 73mmHg，BE0mmol/L,FIO2 0.8。CRP10.5mg/L,PCT正常,6.23-6.25 连续三天痰涂片未见细菌及真菌 连续三次痰培养无致病菌生长连续三次抗酸杆菌阴性真菌G试验阴性。,思考,入院后仅一次体温高38.3，之后体温正常，PCT多次正常，痰阴性是否感染性疾病？病毒性肺炎？难道是吸入性肺炎？,调整,抗菌素：停美平、斯沃、卡泊芬净，换用特治星4.5 q8h,保留奥司他韦、阿奇霉素多巴酚丁胺 5ug/kg.min强心，拟行心彩超检查甲强龙减半：40毫克 Q 12H呼吸机FIO2减少至0.7,呼吸机FIO2逐渐降至0.5，PEEP逐渐降至8厘米水柱，PCV逐渐降至10厘米水柱，压力支持降至10厘米水柱SPO2 94%，呼吸频率28次/分，心率100次/分左右，血压110左右,
