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1、（农村专业技术协会）申报协会名称（盖章）：填表人：联系电话：所在县（市）区：填表日期：年月日二J会基本情况协会名称理事长姓名联系电话联系人姓名联系电话通讯地址邮编协会网页电子邮箱登记部门及时间（附复印件）一年月日最新年检日期（附复印件）年_月_日主要创办单位（可多选）农业局科技局乡（镇）政府口科协农技协企业个人口其他工商部门注册口是口否成立党组织口是：党员人数（人）口否建立科技服务长效机制口是口建立科普惠农服务站口建立农民培训学校口其他口设置科普基站口否资金筹集方式口独资口合作制口股份制口其他管理人员人数固定资产（万元）主营业务类型（列明内容）口种植口养殖口加工口销售口其他二、科技示范辐射带动
2、情况主要辐射地区个省个地区个县个乡个村会员数量（户）带动农户（户）会员人均纯收入（元）本县（市）区农民人均纯收入（元）主要服务方式（可多选）口技术服务口技术培训提供农资口统一销售口协助提供农业信贷口其他主要推广_品种数量（个）名称其中自主开发（个）名称主要推广技术数量（个）名称其中自主开发（个）名称产品注册商标数量（个）名称示范现代农业（可多选）口节水口环保口生态口观光口循环获得产品质量认证（附认证复印件）口国家级口无公害口绿色口有机口省级口无公害口绿色口有机三、协会科普工作情况（近三年）项目2017年2018年2019年工作人员聘请专家顾问（人）协会技术骨干（人）基础条件科普培训室（M2）标
3、准科普宣传栏（个）科普图书（种/册）/电脑（台）投影仪（台）开展技术培训培训次数（次）培训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）开展科普宣传媒体（次）报刊（篇）发放图书资料发放种类（种）发放册数（册）参与组织大型科普活动全国科普日（是，否）科技下乡等（次）科普工作经费支出（元）获得县级以上科普工作奖励（只填近三年的，请附复印件）2019年银川市“科普惠民行动计划”项目经费预算（预算金额4万）县（市）区科协意见（盖章）年月日县（市）区财政局意见（盖章）年月日银川市科协意见（盖章）年月日银川市财政局意见（盖章）年月日科普示范社区申报社区名称（盖章）：填表人：联系电话：所在县（市）区
4、：填表日期：年月日一、社区基本情况社区名称负责人联系电话联系人联系电话通讯地址邮政编码工作人员人示范社区命名时间（附市级命名文件复印件）社区网页电子邮箱社区面积km2楼栋分布数量栋居住总户数户居住总人口数人二、社区科普工作基本情况项目内容组织机构社区科普组织名称专职科普工作人员人兼职科普工作人员人社区科普志愿者人设施条件科普活动场所室内inz,室外m2科普宣传栏延米科普图书册科普展板块科普展品件科普设备名称及数量台（件、套）其他经费保障年度科普经费/自筹经费元/元本级财政拨款经费/上级单位项目经费元/元科普经费占社区年度经费比例%活动开展品牌科普活动名称科普讲座/参加人次次/人次科普展览/参加
5、人次次/人次发放科普宣传品册（张、份）科普日活动口参加口不参加其他科普活动居民参与社区科普志愿者数/占居民比例人/%居民参与科普活动人数/占居民比例人/%科普成效社区科学文化氛围口好口较好口一般近3年社区科普团队或个人受表彰情况近3年有无封建迷信活动、愚昧落后习俗口有口无科普示范社区受表彰奖励情况（只填近三年奖励，后附复印件）三、社区科普工作情况品牌科普活动简介（可另纸说明）四、社区科普工作总结及规划（1500字以内，请附页说明）五、经费预算（预算经费4万元）科普惠民行动计划经费预算六、申报推荐审批意见县（市）区科协意见（盖章）年月日县（市）区财政局意见（盖章）年月日银川市科协意见（盖章）年月
6、日银川市财政局意见（盖章）年月日科普教育基地科普教育基地名称（盖章）：填表人：联系电话：_所在县（市）区：填表日期：年月日一、教育基地1E本情况教育基地名称负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话通讯地址邮编基地网页电子邮箱登记部门及时间（附复印件）一年月日最新年检日期（附复印件）年_月_日主要创办单位（可多选）农业局科技局乡（镇）政府口科协农技协企业个人口其他基地类别（）A场馆科普教育基地B非场馆科普教育基地C其他基地性质口企业口协会其他主营业务类型口种养植口科技教育加工口销售口其他（）命名科普教育基地时间（附命名文件）主管单位推荐单位二、基本科普信息情况科普队伍名称科普志愿者数量开展技术培训培
7、训次数（次）培训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）开展科普宣传媒体（次）报刊（篇）发放图书资料发放种类（种）发放册数（册）参与组织大型科普活动参加全国科普日参加科技下乡等建立科技机制是口否口设置科普基站口成立科普宣传队伍科普经费投入情况2018年度，科普经费投入（）元。2019年度，科普经费拟投入（）元。三、“科普惠民行动计划”项目经费预算（预算金额4万元）12345678四、推荐申报审批县（市）区科协意见（盖章）年月日县（市）区财政局意见（盖章）年月日银川市科协意见（盖章）年月日银川市财政局意见（盖章）年月日科普示范学校被推荐学校（盖章）：填表人：联系电话：所在县（市）区
8、：填表日期：年月日一、学校基本信息学校名称学校地址邮编负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话办公电话传真学校网址邮箱学校简介（限150字）二、学校科技教育组织机构情况学校分管领导情况姓名性别行政职务技术职务电话手机传真邮箱科技教师队伍主要情况（限填6人）姓名性别行政职务技术职务专业/特长联系电话三、学校科技教育情况（每项限填300字）学校科技场所和科普阵地情况近三年学校科教经费投入情况近三年学生科技社团和兴趣小组的数量及人数近三年学校参与科技竞赛活动情况近三年学校师生获奖情况四、学校科技教育工作概况（近三年学校开展科学教育和科普的主要内容、特色、优势和创新点，1500字以内。）五、推荐申报审批县
9、（市）区科协意见（盖章）年月日县（市）区教育局意见（盖章）年月日县（市）区财政局意见（盖章）年月日银川市科协意见（盖章）年月日银川市财政局意见（盖章）年月日附件：（表五）银川市“科普惠民行动计划”项目申报书农村科普带头人科普带头人姓名：填表人：_联系电话：_所在县（市）区：填表日期：年月日一、个人基本情况姓名性另J年龄民族政治面貌通讯地址邮政编码联系电话手机电子邮箱传真类别口农民专业技术人才农村科普志愿者其他农民专业技术人才（填写）学历职称领办农技协名称规模创办示范基地名称面积农村科普志愿者（填写）学历职称工作单位及部门职务工作情况在职口退休口离岗二、科技示范辐射情况服务地区覆盖乡村服务方式服
10、务人数三、带头人科普工作情况（近三年）项目2016年2017年2018年开展技术培训培训次数（次）受训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）开展科普媒体（次）宣传报刊（篇）发放图书资料发放种类（种）发放册数（册）参与组织大型科普活动科技活动周（是，否）全国科普日（是，否）科技三下乡等（次）科普工作经费支出（元）培育科技示范户（户）3年内承担的县级以上科技项目项名称：近三年获得县级以上科普工作奖励（请附复印件）四、带头人科普工作概况（近三年）（附100O字以内材料）五、申报推荐、审批意见县（市）区科协意见县（市）区财政局意见（盖章）年月日（盖章）年月日银川市科协意见银川市财政局意见（盖章）（盖章）年月日年月日
