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青岛和谐使者申报表姓名工作单位青岛市和谐使者选拔管理工作办公室制2016年4月填表说明一、本表一律用A4纸（正反面）打印或用黑色钢笔填写。二、填表内容要真实准确，实事求是。三、照片为近期2寸正面免冠彩色。四、人选类型分属为社区、社会服务类事业单位、社会组织、高等院校及其他。姓名性别出生年月照籍贯民族政治面貌片毕业学校及专业毕业时间文化程度社会工作职业水平评价级别及取得时间职务或职称人选类型参加社会组织及职务联系电话（固话，手机）身份证号家庭住址主要工作业绩、社会工作专业技术成果、获奖情况项目内容证明人或证明材料(社工项目、服务群体总量、社会效益、社会贡献情况等)主要工作业绩(案例、论文、著作等)社会工作专业技术成果获奖情况委会推荐意见所在单位或村(居)盖章年月日推荐意见主管单位或镇(街道)盖章年月日推荐意见区市组织部门、民政部门盖章盖章年月日年月日市和谐使者选拔管理工作办公室意见主音JmI早年月日市人才工作领导小组意见生音皿早年月日备注
