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1、脊柱侧弯,1,第一节 概述,脊柱侧弯（scoliosis）：是脊柱的侧向弯曲畸形，通常是脊柱冠状面、矢状面及轴向的三维畸形。,2,特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis）占50%80%男女比例为1:9（重女轻男）有明确原因的脊柱侧弯,3,临床表现,在脊柱侧弯病例，凹侧的椎体及椎间盘压缩，韧带和肌肉挛缩，凸侧的椎体伸长，韧带和肌肉拉长，凸侧的椎体、横突及肋骨后角部向后旋转，使凸侧胸后壁隆起。,4,临床表现,剃刀背畸形：凸侧胸壁隆起和同侧胸前壁凹陷、凹侧的胸后壁平坦和同侧胸前壁突起。青少年特发性脊柱侧弯的特点就是双肩不等高,背部隆起,胸廓变形。,5,剃刀背畸
2、形,脊柱侧凸对人体的影响,不同部位畸形 高位：颈胸段以上。影响外在美观；可有头痛症状；胸廓变形、压迫臂丛神经。中位：胸椎侧凸。影响心肺功能 低位：包括胸腰段、腰椎和腰骶侧凸。不同程度的腰背痛，二便功能障碍。,6,发病原因,特发性脊柱侧凸的发病机制仍不清楚，可能有以下原因：1.遗传因素 2.神经系统平衡功能的失调,7,三柱理论,1983年Denis将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。中柱：椎体后二分之一、椎间盘后半部分、后纵韧带和椎管。后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。,8,前柱承担80的应力,中柱和后主承担20应力,4.生长不对称,前柱快于后柱
3、,5.生物力学因素：姿势不良、过早负重等。,9,常用术语,（一）顶椎：侧凸中旋转最显著，偏离中轴线最远的椎体。（二）端椎：位置最高或最低，对于凸侧或凹侧斜度最显著的椎体。（三）非结构性弧：无结构性椎体改变，在卧位时可被侧向屈曲矫正或矫正过度的弧。,10,常用术语,（四）结构性弧：在卧位侧向屈曲不能完全矫正的弧。（五）原发弧：数个弧中最早出现的弧。（六）主弧：最大的结构弧。（七）代偿弧：在主弧上方或下方出现为保持躯干平衡的弧。它可能是结构性弧。,11,12,顶椎,上端椎,下端椎,特发性脊柱侧凸分型,（一）婴儿型（03岁）特点：3岁以内发病 男性发病多 多数为左侧凸 合并身体其他缺陷 分消退型和进
4、展型 肋椎角（RV）角,13,特发性脊柱侧凸分型,（二）少年型（410岁）特点：410岁发病 女性发病多，多为右侧凸 发展迅速,14,特发性脊柱侧凸分型,（三）青少年型（1020岁）特点：1120岁发病 骨骼生长迅速，处于侧凸进展加速期,15,颈弯：顶椎在C1C6之间。颈胸弯：顶椎在C7T1之间。胸弯：顶椎在T2T11之间。胸腰弯：顶椎在T12L1之间。腰弯：顶椎在L2L4之间。腰骶弯：顶椎在L5或S1。,16,按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为：,第二节 诊断和评定,一、诊断1、症状时间进展情况家族史身高、体重、双臂间距、双下肢长度、感觉,17,诊断和评定,2、体格检查患者裸露背部，自然站立
5、，双目平视，手臂下垂，掌心向内。,18,19,静态观察：双肩是否等高 双肩胛下角是否在同一平面 两侧腰凹是否对称 两侧髂嵴是否等高 棘突连线是否偏离中线,20,动态观察（脊柱前屈试验）：被检查者双下肢直立，低头，躯干徐徐前弯，检查者从患者背部中线切线观察上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部两侧是否等高对称，不对称者为前屈试验阳性。上述中有1项以上不正常合并前屈试验阳性，临床则拟为脊柱侧凸。,21,22,患者双手握住头顶横杠悬吊身体时可以判断侧凸是否消失或减轻：若侧凸消失，则表示可完全矫正；侧凸减轻，则表示可部分矫正。患者站立时做向左、向右侧弯动作时也可以初步判断侧弯可矫正的程度。,23,3、X线检查
6、,24,25,放射线评估,26,脊柱侧移,27,侧弯顶点,胸(7-10),胸(11)腰(1),腰(123),28,脊柱旋转,29,骨盆变化,-,+,+,特发性脊柱侧凸的评定,评定包括：Cobb角、脊柱的旋转程度、骨成熟度,30,（一）Cobb角,测量方法：在脊柱X线正位片上，先在上端椎上缘画一水平线，再沿下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，代表脊柱侧凸的程度。,31,32,Cobb角,Cobb角评定,椎体旋转,Moe法测量椎体的旋转程度：在正位x线片观察两侧椎弓根的位置，将正位半个椎体分为三等份，根据椎弓根不同位置分为5度。0度：两侧椎弓根的位置正
7、常，无移位；1度：凸侧椎弓根内移1等份距离；2度：凸侧椎弓根内移2等份距离；3度：凸侧椎弓根内移至中线；4度：凸侧椎弓根内移至越过中线；,33,34,椎体旋转,凹侧椎弓根与椎体边缘重叠将要消失完全消失消失,35,凸侧椎弓根0级：椎弓根对称1级：轻度移向中线2级：移到2/3,4级：超过中线,3级：接近中线,（三）骨成熟度评定,Risser征 最常用的骨成熟度评价方法。判断标准为：髂嵴骨骺未出现为0，外侧25以内出现骨骺为1；50以内出现为2；75以内出现为3；75以上出现为4，但骨骺未与髂嵴融合；全部融合为5。Risser指数为5时，表示脊柱生长发育已结束。,36,37,骨成熟度,第三节 康复治
8、疗,康复治疗方法：姿势体位训练运动疗法侧方电刺激牵引治疗佩戴矫形器手术治疗,38,治疗目的和原则,预防脊柱侧凸发展，保持脊柱在最佳的矫正位。改善畸形，尽可能恢复躯体平衡，保持双肩或骨盆在同一水平。尽可能使结构性脊柱侧凸伸直。,39,方案选择,1、Cobb角在10以下的脊柱侧凸，可密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操。2、Cobb角1020的脊柱侧凸，除上述方法外，加用侧方电刺激。,40,3、Cobb角2045的脊柱侧凸，配戴侧凸矫形器是主要的治疗方法，同时行矫正体操或侧方电刺激。4、Cobb角45以上的脊柱侧凸，或曲度稍小但旋转畸形严重的患者，应手术矫正，术后再配戴矫形器。,41,42,（一）
9、、姿势训练,目的是减少腰椎和颈椎前凸程度，以牵伸脊柱。1、骨盆倾斜训练2、姿势对称性训练,43,44,（二）运动疗法矫正体操适应证：Cobb角在10以下的脊柱侧凸，及配合侧凸矫形器的治疗。作用原理：选择地增强脊柱维持姿势的肌肉力量。目的：加强脊柱凸侧肌群肌力，调整脊柱生物力学平衡，矫正侧弯，提高耐力和呼吸功能。,方法：在卧位或匍匐位进，在特定姿势，利用肩带、骨盆的运动进行矫正训练。2.不对称爬行 属于增加脊柱柔韧性的练习。,45,运动治疗,进行矫正体操，适宜于cobb角1020患者，体操项目如下：肘膝着地位或膝胸着地位，前后爬行或匍匐环形,46,跪位，左、右偏坐，轮流进行。左侧凸者重点练习右侧
10、偏坐；右侧凸者，重点练习左侧偏坐。,47,俯卧位，双肘半屈在前支地，双下肢后伸抬起。,48,49,关于运动治疗的几点说明,矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据学者对20以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。,50,（四）侧方表面电刺激疗法,1、适应证 儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧凸。2、作用原理 电刺激作用于脊柱侧凸凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧凸的矫正力。,51,3、治疗方法 刺激位置：在顶椎相
11、连肋骨与腋后线及腋中线相交点做好标志，作为放置电极板的中心参考点。在此点上、下方向56cm处作好标志为电极板的中心。同一组电极板的中心距离不能小于10cm。,52,53,刺激强度及时间：从3040mA开始，2星期后应达到6070mA，每日8小时左右。效果评定：应以肉眼观察到在电刺激时脊柱侧凸矫正变直，医生可触到脊柱部位棘突左右移动为达到理想效果的标志。,54,（五）矫形器矫正 作用原理 生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸。三点加力用于单纯胸腰段侧凸或腰段侧凸，四点加力多应用于双侧凸。,2、支具治疗的适应征,2040度之间的轻度脊柱侧凸，侧凸超过40度不宜支具治疗。骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗
12、。两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸。病人及家长不合作者不宜支具治疗。,55,3.矫形器的选择 密尔沃基（Milwaukee）矫形器：主要适用于T6以上颈胸段的脊柱侧凸。（CTLSO）波士顿（Boston）矫形器：下胸段和腰段的脊柱侧凸。（TLSO）色奴（Chenuau）矫形器：适用于T6以下胸腰段的脊柱侧凸。是一种主动式的抗脊柱侧凸和旋转的矫形器。,56,57,密尔沃基矫形器,58,59,波士顿矫形器,60,色奴矫形器,61,62,63,有一个穿戴适应期：在2周内逐渐
13、达到2223小时的穿戴时间。保证穿戴时间和长期穿戴：每天穿戴2223小时，余下12小时做矫正体操、清洁皮肤和矫形器。,4.矫形器穿戴的注意事项,定期复查：每36月复查X线片。穿戴要求：每日行矫形器内体操、取下矫形器后行矫正体操、加强皮肤护理，防止压疮。,64,心理、行为治疗,生活行为的调整和改变:坐要正，立要直，养成良好的坐立姿势。书桌或写字台的高度与坐椅的高度要匹配，防止坐椅过高，而桌子过矮。不单肩背书包或重物，而要双肩背。勤奋地作腰背肌练习，以增加椎旁肌对脊柱的支撑能力。坐位姿势不要持续时间过久（如看电视、上网），应间断变换姿势，防止腰肌劳损。,65,心理治疗 着重说明一下几个要点：脊柱侧
14、凸的非手术疗法是一个长期治疗的过程，绝非一朝一夕，需要持之以恒。学习再忙，时间再少，要把体操治疗作为生活的一部分。对支具治疗建立信心，合理的支具治疗其有效率在80%以上，即轻型脊柱侧凸经正规的支具治疗，可免除手术或减小手术时的侧凸程度。为了达到好的治疗效果，一定要克服困难。同时支具制作要规范（经x线片测量有矫正作用），穿戴要正规（不分昼夜及寒冬酷暑），持续佩戴至骨骺生长停止。认识非手术治疗的时限性，若不认真对待，形式上戴上支具（如支具戴得不紧），实际未起到支具作用，患者受了痛苦浪费了金钱，更主要是误过了非手术治疗时机，而最后不得不接受手术治疗。,66,作业：,设计一套矫正脊柱侧凸（右凸）的医疗体操。要求：可操作性强，至少5个动作以上,67,
