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1、1,顽固性眩晕的治疗,苏州大学附属第一医院董万利,2,广义头晕的概念,是一组笼统的、非特异的症状它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。,3,概述,头晕是常见临床症候，患病率和发病率高，最主要门诊就诊原因之一。欧洲的研究报道：30%的人有过中重度头晕;其中25%为眩晕前庭性眩晕终身患病率7.8%;年患病率5.2%;年发病率1.5%中国研究发现10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%,4,概述,眩晕是最常见的症状之一，可由多学科的多种疾病引起，经正确诊断70%的眩晕是可
2、以明显好转甚至治愈。分析发现“顽固（或难治）性眩晕”包含二部分：一是由于“误诊误治”患者才“久治不愈”；剩下的才是真正的难治眩晕。,5,眩晕是易误诊误治的疾病,头晕的发病随年龄增加而增多，无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕,多年来医生习惯于一遇眩晕就是三个病：1.Meniere病2.椎基底动脉供血不足3.颈椎病,6,一、如何避免眩晕的“误诊误治”,正确的诊断是有效治疗的基础，以下程序对正确诊断非常重要。,7,主要诊断步骤,病史,真性？假性,中枢性眩晕,周围性眩晕,BPPV,耳源性,PCI、CP瘤,8,眩晕的临床诊断思路,病史：首发、主要、伴随症状,1,落实：常见眩晕性疾病的诊断,4,鉴别
3、：眩晕与头昏头晕和晕厥,区分：周围眩晕和中枢眩晕,9,头晕的诊断,不同头晕症状病因不相同，必须予以区分头晕为主观感受，缺乏客观旁证患者自身的描述就成为诊断最重要的依据 准确病史询问的意义:可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕可以明确70%80%的头晕病因,10,1、病 史,首发症状主要症状伴随症状,11,眩晕或是非眩晕的头晕,症状表现伴发症状诱发或加重因素体征辅助检查病因,12,眩晕伴随症状,眩晕,13,正确识别眩晕,眩晕(vertigo)为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。眩晕是一种运动性幻觉。,14,2.鉴别：几个易混淆症状,头昏（li
4、ghtheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）失神 平衡失调（disequilibrium，ataxia）,15,体格检查和辅助检查,基本的系统检查(注意生命体征、心脏)神经系统及耳科检查很重要眼球震颤、听力、脑神经、长束体征及平衡共济运动的检查。Dix-Hallpike前庭周围性病变=前庭功能检查前庭中枢性病变=影像学检查,16,辅助检查注意问题,头晕患者与年龄匹配正常人群间，MRI、听力及前庭功能等检查的结果无显著区别检查阳性率不到1%因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查,17,辅助检查注意问题,许多错误诊断根源恰恰就来源于：没有很好了解病史和必要
5、临床检查掌握需要鉴别诊断的疾病太少过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识未做Dix-Hallpike检查，错将（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行,18,3.区分：周围性眩晕和中枢性眩晕,19,周围性眩晕的特点,眩晕程度重，多旋转性发作时间短（分-时-日）前庭协调现象：眩晕植物神经平衡障碍恶心呕吐,耳鸣耳聋,倒向慢相,无神经体征眼震短暂、细速、多为水平旋转性,20,中枢性眩晕的特点,眩晕程度轻，以平衡障碍为主发作时间长（数十日-月）前庭不协调现象：眩晕植物神经平衡障碍伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛眼震持续、
6、粗大、垂直、斜动,21,前庭周围性与中枢性眩晕鉴别,22,4.落实：严格按诊断标准确定疾病,1、抓住眩晕分类的各自临床特点2、用一个病灶解释全部病情3、定位与定性诊断相互参照4、避免依赖辅助检查及解读错误5、正规治疗效果验证诊断,23,按临床表现分类眩晕持续时间,持续数秒者考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神性,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,24,头晕的病因,前庭周围性眩晕,前庭中枢
7、性眩晕,眩晕,眩晕占所有头晕的半数,BPPV 50%,前庭神经元炎 25%,梅尼埃病,外伤,肿瘤,脱髓鞘,血管性,神经变性性疾病,25,常见几种眩晕疾病,26,1）良性发作性位置性眩晕,特发性（原发性）(只有！）BPPV：耳石脱落的原因不明（考虑与前庭老化有关）；症状性（继发性）（X+）BPPV：继发于头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、内耳手术后或用耳毒性药物等,27,诊 断 根 据,1.病史和症状：头位改变诱发眩晕。一般1分钟，程度不等2.诱发试验阳性：Dix-HallpikeSide-lying test，Roll test,28,诊 断 根 据,3.无听力改变，前庭功能可正常4.无神经系
8、统损害的症状、体征和辅助检查证据5.适当的手法复位治愈率高,29,2）偏头痛性眩晕诊断标准,（1）中度以上的发作性眩晕；（2）眩晕发作时存在或既往有符合IHS关于偏头痛的诊断标准；（3）至少2 次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；（4）排除其他病因。,30,3）前庭神经元炎诊断标准,（1）眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据（2）呈急性或亚急性眩晕发作，可伴有恶心、呕吐及自发性水平眼震，但无耳聋、耳鸣（3）病侧前庭功能减退或丧失（4）可在数周、数月内自然缓解（5）无神经系统病变症状体征,31,4）Meniere病诊断标准,（1）反复发作
9、的旋转性眩晕，持续20分至数小时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍；无意识丧失；可伴水平或水平旋转型眼震（2）至少一次纯音测听为感音神经性听力损失；早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重；可出现重振现象,32,Meniere病诊断标准,（3）耳鸣；间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化（4）可有耳胀满感（5）排除其它疾病引起的眩晕,33,诊断要点,阵发性眩晕伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、声音过敏早期低频感音神经性耳聋；中晚期听力下降伴恶心、呕吐数小时-几天缓解,34,5）突发性耳聋诊断标准,（1）突发的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度（2）病因不明；（3
10、）可伴耳鸣；（4）可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作（5）除颅神经外，无其他颅神经受损症状,35,6）颈性眩晕,定义准确性、诊断标准可靠性缺乏科学设计临床研究用假设来代替临床证据甚至为证据所反对 迄今为止相关研究均诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量临床不一致性等弱点国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断,36,5.常见的顽固性眩晕,继发性BPPV复合半规管BPPV嵴帽结石症BPPV美尼尔氏病某些中枢性眩晕,37,二、眩晕的治疗,38,治疗,1.眩晕发作期的治疗2.眩晕缓解期的治疗3.特殊治疗,39,小脑前下动脉后半规管、外上半规管 前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部迷路动脉 耳蜗动脉
11、 耳蜗（底周）前庭动脉小部球囊椭园囊，后水平半规管一部分 特点 终末，无吻合支，易受缺血损害,内耳血液供应,40,41,1.眩晕发作期的处理,1、一般处理:忌SOCT=烟酒咖茶，控制水和盐 2、药物治疗：（1）镇静、镇晕药（2）止吐药，3、手法复位：BPPV的唯一方法，96%！4、注意防治并发症（脱水、低血糖和心动过缓）、注意预防跌伤,42,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,43,急性期的对症治疗,1.抗眩晕：敏使朗 6mg、眩晕停2550mg、3次/日，
12、重症者可静滴立其汀250ml，1次/日；也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、鲁米那（0.1g）im。2.止呕吐：应上述治疗仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物12次，需要时可吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,44,敏使朗,55%CO2混合氧,碳酸氢钠,盐酸罂粟碱,西比灵,部分改善循环类药物作用靶点示意图,45,P,ATP,ADP,Pi,降低肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化物积聚,促进降解,减少合成,阻断Rho激酶系统的作用机制,肌球蛋
13、白轻链(MLC)磷酸化物积聚,46,抗炎神经元保护受损神经元修复,脑梗塞：法舒地尔发挥作用的三个方面,47,2、眩晕发作间歇期的处理,l、确定诊断，2、病因处理 3、药物治疗：（1）镇晕药（2）活血化瘀药（3）神经保护剂 4、手法复位治疗，5、手术治疗 6、康复治疗，7、加强预防保健,48,治疗原则：病因治疗是根本,据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：,49,间歇期的治疗,防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等危险因素的管理：防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等查找病因和治疗：病因明确者积极根治,50,3.特殊治疗,外耳道加压或变压治疗MD，庆大霉素注射BPPV的手法复位脑血管疾病性眩晕的治疗癫痫性眩晕的治疗眩晕的手术治疗眩晕康复,51,
