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1、,秦皇岛市骨科医院武伟珠 2013年5月2日,合理使用抗菌药物,武伟珠,2011年4月11日新闻发布会,武伟珠,抗菌药物使用：中国比美国好,我们国家在抗生素的使用上在很多情况下比美国好，体现在以下几个方面：第一，美国抗生素的使用强度比我们强。第二，美国所消耗抗菌药物的种类，特别是像头孢类的抗生素分二代、三代、四代，美国使用的量比我们要大。,武伟珠,中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%90%，其中使用联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不
2、正常的国际平均水平。,武伟珠,耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果，并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度，如不遏止，人类将进入“后抗生素时代”，也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代！,武伟珠,卫生部相关政策和行动,抗菌药物临床应用基本原则2004（285号文件）“卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知（38号文）2009全国抗菌药物联合工作方案（卫医政发（2010）111)2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发（2010）28)卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发（2011）30)2011年抗菌药物临床应用
3、专项整治活动方案（卫医政发（2011）56),武伟珠,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫医政发（2011）56文),三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种 抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌药物分级管理制度医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。医疗机构每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报。,武伟珠,抗菌药物使用相关数据,武伟珠,外科清洁手术预防用药指标,武伟
4、珠,卫生部关于抗菌药物合理使用文件及指南,抗菌药物临床应用指导则,武伟珠,抗菌药物临床应用指导原则,(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物临床应用的管理(三)各类抗菌药物的适应证和注意事项(四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用是否合理,1、有无指征应用抗菌药物；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理,武伟珠,抗菌药物预防使用的基本原则,预防性使用抗菌药物总原则：1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预
5、防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,武伟珠,通常不宜常规预防性应用抗菌药物,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,武伟珠,围手术期抗菌药物使用,“卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知”（38号文）2009,武伟珠,外科手术部位感染预防要点,手术前(8个要点)（1）缩短术前住院时间（2）有效控制血糖（3）正确备皮（4）手术野消毒（5）外科手消毒（6）重视术患者术前抵抗力，纠正水电解质不平
6、衡、贫血、低蛋白血等(7)医护人员的感染隔离（8）术前抗菌药物使用,武伟珠,手术中（8点）(1)保证手术室环境(2)手术器械、器具及物品等达到灭菌水平.(3)手术中医务无菌技术.(4)抗菌药物追加(5)手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度地减少组织损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成死腔.(6)术中保持患者体温正常,防止低体温.需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求.(7)冲洗手术部位时,应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体.(8)对于需要引流的手术切口,术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分.,武伟珠,手术后（4个要
7、点）手术后.(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生.(2)为患者更换切口敷料时,要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程.(3)术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管.(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况,出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测.,武伟珠,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,围手术期抗菌药物预防使用,武伟珠,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,武伟珠,手术切口分类 类 别
8、标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,武伟珠,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,武伟珠,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术 清
9、洁手术，时间长、创伤大、一旦感染 后果严重者（如开颅、心脏和大血管）病人有感染高危因素（糖尿病、营养不 良、免疫低下、高龄）,武伟珠,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,围手术期抗菌药物预防使用,武伟珠,选择能覆盖大多数切口病原菌、杀菌剂、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢（头孢唑啉）进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢（头孢呋辛），个别用三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）,预防用抗菌药物的选择,武伟珠,涉及到可能厌氧菌感染的可加用甲硝唑；对头孢菌素类药物过敏患者
10、可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感。,武伟珠,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,武伟珠,细菌感染：污染定植感染,污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机极为关键,武伟珠,预防用药时机（0.52h）,应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前30 min-2小时
11、或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药,武伟珠,给药途径和方法应静脉给药，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,武伟珠,围手术期抗菌药物使用,1、给药时间临时注明：术前0.52h给药2、检查要求：麻醉单注明抗菌药物使用时间,武伟珠,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,武伟珠,择期手术后一般无须继续使用抗菌药
12、物大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。,武伟珠,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,武伟珠,预防用药不妥之处,时机不当 时间过长选药不当(缺乏针对性),武伟珠,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订（一）品种选择（
13、二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物临床治疗性应用的原则,武伟珠,治疗性使用抗菌药物,经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药。,武伟珠,体外药敏试验注意事项,1、应在经验性使用抗菌药物前取标本。2、长期住院患者有易感因素患者应反复检查病原体。,武伟珠,血液培养的送检指征,症状指征：发热（38）、皮疹、肝脾肿大、关节疼痛、神志不清、昏迷或休克疾病指征：化脓性病灶或损害、血液疾病及恶性肿瘤、呼吸道感染或呼吸衰竭、长期输液或导管介入疾病、血液透析患者,武伟珠,标本的采集和送检注意事项,无菌体液（血液、骨髓
14、）1、采集时间：患者出现寒战，体温升高之前；或寒战后1h；无法停用抗菌药物应在下次用药之前（这时血药浓度最低）2、严格无菌抽血部位的无菌操作；3、不要和其它检查的取血同时进行（或在先）；4、不宜从静脉导管和静脉留置口取血；5、不主张换针头入瓶，以免加污染的机会。,武伟珠,采集血培养标本的最佳方案,成人同时在不同部位采集23套血培养标本培养。婴幼儿在不同部位采集2套采血后的25天内无需重复采血培养,武伟珠,呼吸道标本,下呼吸道的送检指征：凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，线检查提示肺部有炎症浸润或胸腔积液，甚至
15、出现休克和呼吸衰竭。,武伟珠,痰培养标本采集时间及频率,使用抗菌药物前清晨的痰标本对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。,武伟珠,呼吸道标本采集方法,自然咳痰法：注意口腔清洁：留取前刷牙，用清水漱口3次，患者痰液深不易咳出时，可在咳痰前捶背，协助排痰。经支气管镜抽吸法：在病灶部位采集高浓度的病原菌。合格标本：低倍镜视野中25个白细胞。否则应重新留取标本。,武伟珠,化脓和创伤标本,1、尽可能在使用抗菌药物前采集，敷有或外有抗菌药物2h，及烧伤12h不采集标本。2、首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌3、用无菌棉拭子先蘸少许无菌肉汤或生理盐水，以保持标本的湿度4、取脓肿底部或脓肿壁及
16、病灶深部的分泌物（忌取表面脓液），从伤口深处采集渗出物的拭子标本至少要采集2个拭子，一个用于细菌培养，一个用于氏染色。5、及时送检，送检单应写明标本来源，开放性还是闭合性，部位等。,武伟珠,蜂窝织炎标本采集,1、用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染。2、用细针头和注射器抽吸发炎的中心区（不要取边缘部分）3、取出后再往注射器吸人少量无菌生理盐水，将标本注入无菌带盖试管中送检。,武伟珠,尿液标本采集,1、采集晨起第一次尿液2、取清洁中段尿：清洗外阴部及尿道口，用灭菌纱布擦拭，用手指将阴唇分开排尿（男性包茎者要清洗包皮），弃去前段尿，留取中段尿，尿不少于1ml3、尿液易受污染，医护人员要详细指导。,武伟
17、珠,抗菌药物临床应用管理规定,抗菌药物品种管理 1、抗菌药物品种的优先选用 国家处方集、国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种，原则上不超过50种。2、引进新抗菌药物品种程序 3、因特殊感染患者治疗需求，可以启动临时采购程序。,武伟珠,抗菌药物临床应用管理规定,抗菌药物分级管理抗菌药物临床使用管理 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。,武
18、伟珠,秦皇岛市骨科医院抗菌药物临床应用分级管理目录非限制使用级,武伟珠,秦皇岛市骨科医院抗菌药物临床应用分级管理目录限制使用级,武伟珠,秦皇岛市骨科医院抗菌药物临床应用分级管理目录限制使用级,武伟珠,秦皇岛市骨科医院抗菌药物临床应用分级管理目录特殊使用级,武伟珠,按抗生素药代动力学和药效学制定合理给药方案,武伟珠,1、“抗生素的药代动力学、药效学及两者关系”这一理论，将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合，是目前预测临床疗效和防止细菌耐药以及指导临床用药的最有用指标。,武伟珠,2、半衰期（t）:通常每3-4个t 1/2 给药一次 短半衰期药青霉素类、泰能、大多数头孢类仅
19、1-2h,故一日量应分次给药，且不宜溶于500ml-1000ml点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；长半衰期药头孢曲松为6-8h，罗红11.9h、阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81-7.95h、氟罗沙星 10h等，均可采用qd或bid。,武伟珠,3、“降阶梯”治疗策略 在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染，应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。,武伟珠,4、“序贯治疗”治疗策略：在中-重度社
20、区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。,武伟珠,长期以来在感染性疾病的治疗中，选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验（MIC）和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。,武伟珠,针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/处理抗生素的不良反应。,武伟珠,临床常见的不良反应：毒性反应；过敏反应；二重感染。,武伟珠,3、二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染。,武伟珠,二重感染发生率增加的原因：,免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）；器官移植：细胞毒类药物或免疫抑制剂；侵袭途径：各类留置导管；其他侵入性诊 疗手段。肠道微环境改变：广谱抗生素、肠粘膜 屏障机理破坏；,武伟珠,谢谢！,武伟珠,
