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1、医院感染典型病例分析,*医院,（一）原发病病历摘要 患者，女，50岁，因“查体发现子宫肌瘤7年余，呈增长趋势”于2014年4月3日入院。,现病史：患者于7年前查体时发现子宫肌瘤，后期随访呈增长趋势。2个月前月经来潮后经量明显增多，有大量黑色血块，约为既往经量2倍，1个月前出现乏力、心悸、无头晕，查血常规提示:血红蛋白65g/L，于“聊城市人民医院”行彩超检查提示：多发性子宫肌瘤（大者约3.6cm x 3.7cm）自行口服止血及纠正贫血药物，后流血减少，乏力较前减轻。2天前于“聊城市人民医院”行宫腔镜检查提示：宫腔占位。为求手术治疗，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。既往史：既往身体健康。否
2、认药物过敏史，及手术史。否认传染性疾病史，以往曾因月经量多，多次继发“贫血”，自服药物纠正。个人史、家族史无特殊。,入院时体格检查：体温36.8,脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压113/75mmHg,发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，心、肺、腹部检查无明显异常，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，无异常分泌物，宫颈光滑，子宫增大如孕2+月妊娠，质硬，外形不规则，无压痛，活动好，双附件未及异常。,入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞3.87109/L 中性粒细胞 62.5%淋巴细胞29.2%血红蛋白95g/L病毒标志物结果：乙肝表面抗原（+）丙肝抗体（）HIV抗体（）梅毒
3、抗体（）彩超提示：子宫肌瘤（5.55.0cm）,入院诊断：1、子宫肌瘤；2、贫血?入院后原发病主要治疗经过：入院后完善各项辅助检查，有手术指证，无明显手术禁忌，经科内讨论家属选择经阴全子宫切除术，于2014年4月4日在硬腰联合麻醉下行经阴道子宫全切+左侧输卵管切除术，术前30分钟应用头孢曲松钠1g，静脉滴注，预防手术部位感染，术中见子宫体积增大如2+月妊娠大小，左侧输卵管见32cm积水，右侧输卵管及双侧卵巢未见异常，剖视标本见宫腔内一大小约54cm肌瘤，术中快速病理回报：子宫平滑肌瘤。手术顺利，出血约100ml，手术持续120分钟。病人安返病房。,（二）医院感染发生、发展及防控过程描述及分析1
4、.医院感染发生及演变过程患者术后第一天，体温持续在37以上，最高达38.，考虑术后吸收热，给予萘普生0.2g口服。第二天、第三天体温最高达38.7，查血常规：白细胞8.37 109/L，中性粒细胞：86.0%，血红蛋白66g/L，建议输血，本人及家属拒绝。术后第四天，体温38.7，查体见阴道脓性分泌物，做分泌物细菌培养+药敏，更换头孢哌酮舒巴坦(2g,q8h)、甲硝唑（250ml，bid），甲硝唑 250ml阴道冲洗，抗感染治疗。停用头孢曲松钠，血常规：白细胞5.7 109/L，中性粒细胞：83.3%，血红蛋白85g/L。,术后第六天，体温正常，查体见阴道少量分泌物，盆腔彩超：盆腔内可探及范围
5、约2.6 3.5 2.2cm的液性暗区，内透声差,血常规：白细胞5.26 109/L，N:72.7%，Hb75g/L，阴道分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌。根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁钠1g，q12h，每日换药，加强抗感染治疗。术后第24天，体温正常，查体仍见阴道少量分泌物，盆腔彩超可见：1.2 2.1 2.1cm液性暗区，内透声差，查血常规：白细胞3.12 109/L，N:65.0%，Hb72g/L，考虑应用亚胺培南西司他丁钠14天，立即停用所有药物，改为理疗、中药灌肠。结合病灶清除+冲洗引流，局部换药，现患者无全身症状，期间（术后11天）分泌物细菌培养结果仍为：大肠埃希菌，耐药谱同第一
6、次。,2、医院感染诊断 二类切口手术部位感染（大肠埃希菌）3、此患者医院感染特点与分析（1）该患者由于平时月经量多，伴有轻度贫血，血常规白细胞偏低，抵抗力低。另外患者为乡村肛肠医师，在诊治病人过程中接触该病原体机会较多，都是导致医院感染的高危因素。（2）就手术而言，患者因经阴子宫全切，其手术切口类型属于清洁-污染切口（二类切口），且手术部位靠近肛门、尿道口，手术部位受污染的几率明显增高。,（3）该患者切口感染病原体是大肠埃希菌，大肠埃希菌是泌尿道、肠道感染常见细菌，该患者为经阴道手术，且靠近尿道、肛门，存在可能的感染途径。（4）围术期贫血的纠正、营养支持及抗菌药物的应用等都与术后感染发生的风险
7、相关。患者术后复查血常规示中度贫血，建议输血纠正，患者及家属拒绝，且患者饮食较差。围术期使用的抗菌药物为头孢曲松钠，1g,bid，参照后来的药敏结果，属于耐药菌，难以阻止SSI的发生。,4、此患者医院感染诊治难点及要点 该患者术后第一天开始发热，最高达38.7，第四天既有阴道脓性分泌物。手术部位感染发生于术后早期，判断和处理比较及时，患者主要症状是发热、阴道脓性分泌物，及时送检做细菌培养证实为SSI。因此，细致全面的观察是及早发现SSI征象的基础，另外尽早对可疑SSI的伤口局部分泌物做病原学检测，特别是做药敏试验对指导应用抗菌药物至关重要。本例患者即是在药敏结果指导下及时更换敏感药物并及时清理
8、切口分泌物，才使感染得到控制，保证了伤口尽快愈合。,（三）此类患者医院感染的防控要点1、术前评估患者的一般情况，根据具体情况给予治疗，于机体情况改善后再进行手术。针对此类患者，充分的术前准备（清洁灌肠、阴道擦洗）、纠正贫血等，对于预防感染非常重要。2、做好心理护理，加强个人卫生指导，改善不良的卫生习惯，提高自我防护意识。消除患者的思想顾虑，予以鼓励、安慰、关心，增强其战胜疾病的信心。3、手术中严格的无菌操作对任何感染的预防都是非常关键的，术中应轻柔操作，尽量减少不必要的组织损伤，术中严格、细致的止血，缝合组织层次清晰、严密、不留死腔。手术人员在处理其他有菌部位时，尽量用器械操作，所有接触过污染
9、器官的纱布和器械，用后应立即撤离手术台，手套一旦污染，应立即更换。,4、正确使用预防性抗菌药物 对于此类经阴子宫全切的手术患者，需要考虑可能感染的病原菌种类，有针对性地选择抗菌药物预防感染。选用抗菌药物应遵循抗菌药物应用的指导原则，首选一、二代头孢菌素及头孢曲松，宜在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。5、术后伤口的细致观察与换药：术后伤口局部状况及引流情况的细致观察对于早期发现SSI也非常关键，另外术后伤口换药时严格无菌操作对预防SSI也非常重要。病房环境与医务人员的手卫生都是需要注意的环节，这对于预防和控制医院内的交叉感染尤为重要。,6、对怀疑手术部位感染的患者，应尽早地敞开切口引流，及时留取分泌物进行送检，根据药敏结果及时调整抗菌药物，这对保证治疗的效果和伤口的愈合至关重要。,院感控制人人参与感谢您的聆听！,
