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1、病例对照研究,基本原理与相关概念,研究特点,研究类型,研究的实施步骤,资料的整理与分析,Case-control study,研究的用途,1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系1844年Louis的著作 最早出现病例对照研究的概念 1926年Lane Claypon 报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究,研究简史,1947年Schreck和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究1950年Doll和Hill 吸烟与肺癌的研究,20世纪60年代以来,孕妇服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形
2、母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,研究实例,研究背景 研究方法 研究结果,研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现 19661969年收治7例阴道腺癌患者 年龄1522岁过去年龄均大于25岁7例在1522岁之间7例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见,研究实例,Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用调查表对病例、对照与
3、她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-2,研究方法,研究实例,研究结果,研究实例,一 基本原理与相关概念,(一)基本原理,Case,Control,a,c,b,d,选定患有某病的病例和未患该病的对照，分别调查其既往暴露于某因素的情况，通过比较两组暴露情况的差异来判断暴露因素与疾病有无关联及关联强度大小的一种观察研究方法。,(二）相关概念,暴露（exposure):,指研究对象曾经接触过某种待研究的因素或具备某种待研究特征或行为。,（1）危险因素：能使人群发病概率升高的因素。（2）保护因素：能使人群发病概率降低的因素。,二 用途：,1.广泛探索疾病的危险因素；2.深入检验某个或某
4、几个病因假说；3.疾病预后因素及临床疗效影响因素的研究。,二 病例对照研究的特点,1 属于观察法；,2 设立对照组；,3 研究方向由果及因；,4.不能确实证明暴露与疾病的因果关系。,第二节 病例对照研究的种类,（一）病例与对照不匹配的病例对照研究,病例人群,病例组,对照人群,对照组,要求对照人数应多于或等于病例人数。,（二）病例与对照匹配的病例对照研究 1 定义：要求对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同。2 优点：（1）增加流行病学效率；（2）排除匹配因素对研究结果的干扰。,3 缺点：,（3）有时可导致匹配过头。,（1）选择对象复杂；,（2）需匹配因素多时，难以决定合适的匹配因素；,将疾病
5、可疑的危险因素或不必匹配的因素进行匹配，导致对可疑的危险因素不能进行分析，或者人为地造成了更多的病例与对照暴露情况一致的对子数，称为匹配过度（over matching).,(1)成组匹配：要求对照组匹配因素所占比例与病例组一致。(2)个体匹配：以每一病例为单位，选择在某些特征或变量方面与病例一致的一个或几个对照，组成计数和分析的单位。,4 匹配的方式：,Pitman 效率递增公式：1：R,X=2R/(R+1),R=1,X=1,R=2,X=1.33,R=3,X=1.50,R=4,X=1.6,R=5,X=1.67,（一）明确研究目的（二）选择适宜的对照形式（1）广泛地探索疾病的危险因子不匹配，成
6、组匹配。（2）罕见病个体匹配。（3）对照的性质兄弟，姐妹，邻居等为对照个体匹配。,第三节 病例对照研究的实施,（三）对象的选择：（1）病例的选择：1）诊断标准：明确、统一。应尽量采用国际通用或 国内统一的标准。,你有病！,2）病例来源：a 来源于一个或多个医院；b 来源于社区。（3）对病例其他特征的规定：如性别、年龄、民族等。其目的是控制外部因素，增加可比性。病例有三种：新发病例、现患病例和死亡病例。,(2)对照的选择：可以是健康人，也可以是患与所研究疾病病因无关的其他疾病的病人,代表病例的源人群。1)对照的来源：a 同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；b 病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内
7、的健 康人或非该病病例；c 社区团体人群中的非该病病例或健康人；d 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。,2）选择对照应注意：A 对照必须不患有所调查的疾病，不是隐性病例，也不是处于潜伏期的病例；B 当对照为其他疾病患者时，所患疾病与与病例的病因无关；C 必须与病例选自同一人群，即在研究时他如患病，他将是被研究的病例；D 选择的方法应事先规定，规定后要严格遵守，不可随意更改。E 除要比较的因素外，对照与病例组其他各方面的特性应尽量一致，即所谓均衡。,（四）样本含量的估计1.影响样本大小的因素(1)P0(研究因素在对照组中的暴露率)；(2)估计RR;(3)显著性水平；(4)把握度（1-）2.估计
8、方法,3.注意事项（1）实际研究中往往同时探索几个因素，而每个因素都有各自的 OR及P0，这时估计样本大小常以最小的OR和最适合的P0为准进行估计，以使所有的因素都能获得较高的检验效率。,（2）样本含量估计中几个参数的相互关系1）对一定的，和P0 当OR增大时，样本含量减少2）对一定的、和OR来说，P0 接近50时，所需样本含量最小。3）对一定的、OR、P0来说，增大时，样本含量减少4）对一定的、OR和P0来说，增大时，样本含量减少,（五）研究因素的选择：1.变量的选择 2.变量的规定（六）资料的收集 询问、查阅档案，采样化验，实地查看等,六 资料整理与分析,一.资料的整理1.原始资料的核查2
9、.原始资料的分组、归纳或编码输入计算机。,二.数据的分析 1.描述性统计（1）描述研究对象的一般特征（2）均衡性检验 2.统计性推断,(1)不匹配（或成组）不分层资料的分析,1）按每个因素将资料整理成四格表,2)两组暴露比例差异的假设检验：,3）计算暴露与疾病的关联强度,OR(Odds Ratio),比值比，即病例组对研究因素的暴露比与对照组对研究因素的暴露比之比，在病例对照研究中用于对RR值的估计，说明暴露因素与疾病的联系强度.,ORad/bc,OR 95%C.I.,4)得出结论：有无联系，联系强度。,口服避孕药（OC）与心梗死关系的病例对照研究,2=7.70 p0.01OR=2.20,（2
10、）不匹配分层资料分析层组分层的目的：排除混杂因素的干扰。1)不分层分析2)分层资料的整理：,3)计算各层OR值：若各层OR值无显著性差别，则计算ORMH。否则，不宜计算ORMH，应计算标准化死亡率或标准化率比。4)计算总的OR值：OR与ORMH有差别:混杂存在。OR与ORMH无差别，无混杂存在。5)计算总的x2：6)得出结论：,OR12.80 OR2=2.78 ORMH2.79 ORMH95C.I.：3.182.22 X2MH11.79 4-1=3 P0.01,（3）分级资料的分析1）资料整理,2）卡方检验3)计算各级的OR值：应进行趋势检验4）得出结论,OR 1.0 8.1 11.52 17
11、.93x2=43.15 P0.001 趋势检验：,（2）个体匹配资料的分析1)将资料整理成四格表：病例 对照 暴露史 a c b d,3)计算OR及OR95%可信区间：,4)得出结论：,2)x2检验：,外源性雌激素与子宫内膜癌的关系,X219.53 P0.005 OR=9.67(2.31-40.41),第七节 病例对照研究中的偏倚及其防止,（一）选择性偏倚:由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而应起的误差。1.入院率偏倚：Berkon偏倚。由于患某病的人及具有某特征的人住院机会不一样，就可能使与疾病无关的某特征与疾病出现假关联。控制：在多个医院选择病例，同时选择医院和社区的
12、对象。,2.现患病例新发病例偏倚：Neyman bias 病例对照研究或横断面研究中，尤其是病死率高的疾病研究对象通常只是那些存活的病例，而对于那些已经死亡的病例通常很难进行调查。这些幸存者，可能会改变他们原来的暴露状况，如改变其生活习惯。这样在病例对照研究或横断面研究中选用的病例的暴露情况可能会与队列研究中不同。由此造成的偏倚就是现患病例新发病例偏倚。控制：选用新发病例;与队列研究结合起来进行。,3.检出症候偏倚：病人因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，导致过高地估计了暴露程度，而产生的偏倚。控制：选择中、晚期病例作为对象。,4.时间效应偏倚：将处于潜伏期或疾病早期的病
13、人选为对照所造成的偏倚。控制：采用敏感的疾病早期检查技术；开展观察期充分长的纵向调查。,（二）信息偏倚：1.回忆偏倚：由于被调查者记忆失真或不完整造成的偏倚。控制：采用客观的标准获得资料；用新发病例。2.调查偏倚：控制：改善调查方法或环境；对调查员进行培训；同一个时间，同一调查员调查病例及其对照；校准仪器或试剂。,（三）混杂偏倚(confounding bias)当研究暴露于某因素与疾病的关系时，由于一个或多个既与疾病有制约关系，又与暴露密切相关的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这种误差称为混杂偏倚或混杂。控制：设计阶段：限制；匹配；随机分组。分析阶段：分层分析；多因
14、素数学模型。,第八节 病例对照研究的优缺点,（一）优点：1.特别适用于罕见病的研究。2.省时间、省人力、省经费，易于组织实施。3.一次可调查多个因素。,（二）缺点：1.不能判断因果联系。2.不能计算发病率、相对危险度。3.易产生偏倚：回忆偏倚、选择偏倚等。,对一起食物中毒进行病例对照研究,引起食物中毒的食物怀疑为死驴肉.调查50对病例和对照,其中病例与对照均食用死驴肉的15对,病例与对照均未食用的5对,病例食用而对照未食用的25对，病例未食用而对照食用的5对。1）请对上述病例对照资料进行分析。,1 将资料整理成四格表形式,食物中毒组,食用死驴肉,未食用死驴肉,对子数,未食物中毒组,食用死驴肉,未食用死驴肉,15,5,25,5,20,30,对子数,40,10,50,2 检验两组食用死驴肉比例的差异 有无统计学意义,P0.01,可认为食用死驴肉与发生食物中毒存在统计学联系。,3 计算食用死驴肉与发生食物中毒的联系强度,OR 95%C.I.(2.01,12.41),因此，可以认为食用死驴肉是发生食物中毒的危险因素。,食物中毒组,未食物中毒组,食用死驴肉,有,无,40,10,20,30,合计,60,40,合计,50,50,100,
