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1、2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南,目录CONTENTS,COPD定义,COPD诊断和鉴别诊断,COPD评估和分组,治疗,1,2,3,4,目录CONTENTS,COPD定义,COPD诊断和鉴别诊断,COPD评估和分组,COPD治疗,1,2,3,4,慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义,COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重的表现。,肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限,COPD的发病率,Part01,Part02,Par
2、t03,采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素,长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等,室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对COPD的发生影响较小,COPD的危险因素,吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾,Part04,其次，遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。,目录CONTENTS,COPD定义,COPD诊断和鉴别诊断,COPD评估和分组,COPD治疗,1,2,3
3、,4,COPD的临床诊断,出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为COPD（表1）。若年龄40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床表现则提示COPD。肺功能检查是确诊COPD的必备条件。,诊断,呼吸困难：渐进性（随着时间加重）典型表现为劳力时加重 持续存在慢性咳嗽：间歇性，或为干咳慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD危险因素暴露史：吸烟（包括当地盛行的水烟）吸入烹饪和取暖燃料产生的烟雾 吸入职业性粉尘和化学物质COPD家族史与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断V
4、AP准确性更高（1B）,诊断,肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。哮喘为 COPD 的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与 COPD 鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。,COPD及鉴别诊断,鉴别诊断,闭塞性支气管炎：起病年龄较轻，可有风湿性关节炎病 史或急性烟雾暴露，发生于肺或骨髓移植后弥漫性泛细支气管炎：几乎所有患者均合并慢性鼻窦炎 胸片及HRCT可见弥漫性小叶中央型结节影，伴充气过度征这些临床表现均
5、为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如：一从不吸烟的患者也可患有COPD（尤其是在发展中国家，其他危险因素影响较吸烟更为明显）；哮喘也可成年或老年发作。,目录CONTENTS,COPD定义,COPD诊断和鉴别诊断,COPD评估和分组,COPD治疗,1,2,3,4,COPD评估,1.症状评估：,COPD评估,2.急性加重评估：COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加
6、。3.合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于 COPD 患者。这些合并症会影响 COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。,4.COPD综合评估,mMRC,CAT呼吸问卷,COPD管理,尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露室内室外空气污染体育运动,目录CONTENTS,CCOPD诊断和鉴别诊断,COPD评估和分组,COPD治疗,1,2,3,4,CCOPD定义,稳定期COPD药物治疗,1.支气管舒张剂：优先推荐吸入药物 无论选择2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比
7、如症状缓解的程度、副作用等来决定 长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。2、吸入糖皮质激素 对于 FEV1 小于 60%预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。,3
8、、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。4、口服糖皮质激素 不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。5、磷酸二酯酶 4 抑制剂 对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。
9、尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。,6、甲基黄嘌呤类药物 甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。7、其他药物治疗 疫苗、-1 抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂、止咳药、管舒张剂,推荐：,支气管舒张剂,糖皮
10、质激素,对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作的COPD患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。无适应症，则不宜采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗，因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者骨折的风险。,其他治疗,康复治疗氧疗：长期氧疗（每天15小时）机械通气外科治疗：外科肺减容术(LVRS)肺移植术 姑息治疗、终末期护理非药物治疗：戒烟、保持体力活动,稳定期COPD药物治疗,稳定期COPD药物治疗,COPD急性加重期治疗,定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的
11、最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。评估急性发作的严重程度：1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。2）胸部 X 线影像3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。,其他实验室检查：1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。2）脓痰的存在足以提示应开始经验性应用抗菌药物3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。,治疗,无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。,总结,COPD 患者有合并症很常见，会显著影响患者生活质量、增加急性加重频率、降低生存率。总之，COPD 患者中合并症是非常普遍的，有很高的患病率，是导致 COPD 患者死亡的一个重要原因。合并症筛查工具会对合并症诊断和治疗有所帮助。需进一步研究来明确 COPD 和各种合并症之间的关系及潜在的作用机制。同样的，需进一步研究来确定特定 COPD 亚组合并症的治疗。COPD 专科医生不应只关注 COPD 治疗本身，也应对合并症的诊断和治疗有充分的了解。,请 您 批 评 指 正！,
