《2015简版新护理病历书写解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015简版新护理病历书写解读.ppt（25页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,病历,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,护理病历？,护理病历作用,是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,病历,新版 病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录第六章 常用检查申请报告单第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录,第七章 护理病历书写要求,第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术
2、清点记录单附：护理相关表单模板,主要内容,一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、焦点问题讨论六、书写注意点与案例分析,一、指导思想,1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求2、统一格式、规范书写3、促进护理学科发展,1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。5、可按规范要求使用电子病历。,二、书写应遵循的原则,三、基本规则和要求,1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写2、书写错误应在错字、错句上用双
3、横线标示不得抹去 原来字迹3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔4、应用中文和医学术语5、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制、国际记录方式：2013080815：08,四、修改部份说明,1、护理病历表单：（入档病历）体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门 备案审批,四、修改部份说明,1、护理病历表单：体温单 长期医嘱单 临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单,按样本印制,可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案,四、修改部份说明,2、体温单：增加了“耳温”
4、的测试与记录，蓝色空心三角形 增加了“身高”项目“”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计委要求,3、护理记录单：护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容“特殊诊疗”手术、介入治疗、内镜检查与治疗等“需要记录”等级医院要求记录内容：安全风险评估、输血等,四、修改部份说明,3、护理记录单：记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次,四、修改部份说明,四、修改部份说明,3、护理记录单 设计表格式:可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 力求
5、客观、实用、简化。需经上级主管部门备案 参考模板：手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、ICU护理记录单等,四、修改部份说明,3、护理记录单新版护理记录书写要求比第四版简化。根据新等级医院评审要求又做了微调。,四、修改部份说明,3、护理记录单：全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。,四、修改部份说明,4、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单,五、焦点问题讨论,1、各种护理评估2、关于护理记录若干问题3、关于电子病历相关问题,六、书写注意点与案例分析,病历,1、注意把
6、握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不能仅危重病人才记录 增加表单要向上级主管部门备案,六、书写注意点与案例分析,病历,2、记录要体现护理内涵内容确切：如意识的描述应：清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等。,六、书写注意点与案例分析,2、记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。听到的、看到的、嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。,重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 前后记录要连贯 和其他病历资料相一致,六、书写注意点与案例分析,护理记录案例分析,护士“责任心”护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等,护理病历折射、考量,谢谢各位,
