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1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)解读,主要内容,_x0001_指南出台背景_x0001_肺炎支原体是什么？_x0001_临床特点_x0001_诊断及鉴别诊断_x0001_抗菌药的选择_x0001_激素及丙球的应用_x0001_预后,指南出台背景,肺炎支原体(Mycopllasma pneumoniiae，MP)是儿童社区获得性肺炎(Communiity-acquiired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原体肺炎(Mycopllasmapneumoniiae pneumoniia，MPP)占住院儿童CAP的10%40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。规范MPP的诊
2、断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。,MP是什么？,MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。,MP是什么？,MP直径为25 um，是最小的原核致病微生物 缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类）固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B等）、干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转录
3、和复制抑制（大环内酯类等）。,MP致病机制,直接损伤：黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；间接损伤：合成过氧化氢，分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及适应性免疫,流行病学,_x0001_经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。_x0001_可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。_x0001_好发于学龄期儿童：5岁以下_x0001_ MP进入体内不一定均会出现感染症状,临床表现,呼吸系统_x0001_ 以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热。_x0001_ 病初大多呈阵
4、发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长_x0001_ 多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。_x0001_ 年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。_x0001_可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫等。,_x0001_大约25%出现皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等多系统。_x0001_起病2d至数周内出现,其他临床表现,其他临床表现,皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯一琼综合征(Stevens-Johnson syndrom
5、e)。黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。,其他临床表现,_x0001_血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。_x0001_ MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。_x0001_ 神经系统可有吉兰一巴雷综合征(Guillain Barresyndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。_x0001_ 消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿
6、表现为胰腺炎。,其他临床表现,其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。,难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）,_x0001_ 是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者_x0001_ 年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长_x0001_ 常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等_x0001_ 胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。_x0001_ 容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。,影像学检查,胸部X线检查可表现以下4种类型：_
7、x0001_(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；_x0001_(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变；_x0001_(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；_x0001_(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。_x0001_ 婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。,_x0001_胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。_x0001_部分MPP可表现为坏死性肺炎。,肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年后胸
8、部X线才完全恢复的报道。,实验室诊断,_x0002_从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准_x0002_血清学诊断包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)）和非特异性试验（冷凝集试验(CA)）等。PA检测IgM和IgG混合抗体，单次抗体滴度大于等于1：160，恢复期及急性期滴度呈4倍或以上增高或减低，可以确诊为肺炎支原体感染。ELISA分别检测IgM、IgG，单次测定IgM抗体阳性对近期感染有价值。恢复期及急性期滴度呈4倍或以上增高或减低，可以确诊为肺炎支原体感染。CA为非特异性诊断，阳性率仅为50%，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒
9、也可诱导产生。,MP-IgM抗体,感染后4-5天出现，维持1-3个月。_x0002_核酸诊断：可用于早期诊断，包括RT-PCR技术，环介导的等温扩增(LAMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久,实验室诊断,病原学诊断核酸和血清学2种方法的联合检测,实验室诊断,_x0001_血氧饱和度测定：警惕低氧血症_x0001_ 外周血细胞计数：白细胞(WBC)计数多正常，重症患儿的WBC计数可10109/L或4109/L。部分患儿出现血小板增多。_x000
10、1_ C反应蛋白(CRP):多明显升高。_x0001_ 血清乳酸脱氢酶(LDH)-激素_x0001_ Coombs试验阳性_x0001_ D-二聚体检测_x0001_ 降钙素原(PCT)浓度：不能用以区分MP和非MP病原。,诊断和鉴别诊断,_x0001_诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。_x0001_鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等_x0001_部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。,治疗,治疗原则_x0001_ MPP-般治疗和对症治疗同儿童CAP。_x0001_普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗_x0001_耐
11、大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。_x0001_ RMPP和重症MPP：可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。,抗MP治疗,大环内酯类抗菌药物：首选，干扰mRNA位移，抑制蛋白质合成。_x0001_ 第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，_x0001_ 阿奇霉素每日仅需1次，10 mg(kgd)，轻症3d为1个疗程，重症可连用57 d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重_x0001_ 红霉素：10-15 mg/(kg次)，q12 h，疗程1
12、0 14 d，个别严重者可适当延长。_x0001_ 停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。,非大环内酯类抗菌药物,_x0001_对大环内酯类抗菌药物的耐药者。_x0001_四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁上患儿。_x0001_喹诺酮类抗生素对MP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。_x0001_环丙沙星或莫西沙星治疗,混合感染的治疗,MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他
13、病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。,糖皮质激素,_x0001_ 普通MPP无需常规使用_x0001_ 急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。_x0001_ 常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2 mg/(kgd)，疗程35 d。_x0001_ 如持续高热大于7d、CRP110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞0.78，血清LDH478 IU/L，血清铁蛋白328g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳_x0001_ 吸入糖皮质激素：MPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺
14、部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程l3周。,丙种球蛋白,_x0001_不常规推荐用于普通MPP的治疗_x0001_应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病_x0001_用法：一般采用1g(kgd)，12 d。,其他,_x0001_儿科软式支气管镜术_x0001_肺内外并发症的治疗,预后,_x0001_ 多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。_x0001_ MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。_x0001_ MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。_x0001_ 有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。,谢谢,
