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1、老年高血压的管理,长庆油田职工医院ZXK,2013 年的统计，80 或80 岁以上高龄人口超过2 300 万，并以每年5%的速度递增。预计2020 年将达到3 067 万，2040年将达到7 400 多万人。80 或80 岁以上人群中，70%90%患有高血压。我国每年有200 万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71%与高血压相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)导致的死亡53%与高血压相关。,流行病学,大量证据表明：1）高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭的危险；2)是老年人群致死和致残的主要原因之一。,流行病学,与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑
2、血管事件的危险性显著升高。与中老年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性。应重视老年人高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。,流行病学,老龄高血压的定义,年龄80 岁，血压持续或3 次以上非同日坐位收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90mmHg;若收缩压140 mmHg，舒张压 90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压(ISH)。诊室以外的血压测量(包括家庭自测血压和24 h 动态血压)有助于提高诊断的准确性。,血压测量的注意事项,血压测量的注意事项(1)一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5 min，且将血压袖带与心脏保持同一水平。首
3、次应测量双侧上肢血压，最好测量2 次以上，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞;当左右上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准。(2)在大多数情况下以听诊第时相柯氏音时水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为0 时，仍可以听到声音，则以第时相柯氏音作为舒张压的数值。(3)由于老年人容易发生体位性低血压，在药物治疗开始前、治疗过程中或改变治疗方案时应监测立位血压。,(4)若出现与进食有关的头晕症状，应测量餐后血压或24 h 动态血压。(5)使用合格的血压计:包括台式水银血压计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。使用自动电子血压计时，对心律失常的患者(比如快速型心房颤动)，应注意可能出
4、现测量误差。(6)家庭自测血压和24 h 动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充盈、过冷、过热、肢体运动障碍(如帕金森病)均会影响血压测量的准确性。,血压测量的注意事项,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多继发性高血压容易漏诊,ISH占高龄高血压的67.6%-90%。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切。收缩压是心血管事件更为重要的独立预测因素。,收缩压,脉 压,脉压是反映动脉弹性功能的指标。脉压增大是老年高血压的重要特点
5、。脉压40mmHg视为脉压增大，高龄老人的脉压可达70100mmHg。Framingham心脏研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更为重要的危险因素。,脉 压,老年高血压研究显示，60岁以上老人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。患痴呆风险增加。,昼夜节律,昼夜节律异常表现为夜间血压下降 10%或 20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。,随着年龄增大，压力感受器敏感性降低，血管顺应性降低，动脉僵硬度增加，易随情绪、季节、温度和体位变化、进餐而波动。血压波动急剧时，可显著增加发
6、生不良心血管事件及靶器官损害的危险。,血压波动,血压波动-1.体位性血压波动,包括体位性低血压、体位性高血压的现象。体位性低血压是指由卧位改变为直立体位的3 min 内，收缩压下降20 mmHg 或舒张压下降10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。体位性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过20 mmHg，也是老年人血压节能力下降的表现之一。,血压波动-2.清晨高血压,老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1 h 内的家庭自测血压或起床后2 h 的动态血压记录135/85 mmHg;或早晨6 00 10 00的诊室血压140/90 mmHg。,血
7、压波动-3.餐后低血压,餐后2 h 内收缩压比餐前下降20 mmHg 以上;或餐前收缩压100 mmHg，而餐后 90 mmHg;或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。,白大衣高血压,指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过家庭血压监测和24 h 动态血压监测，有助于明确诊断。,假性高血压,指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，而收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。,继发性高血压,如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等
8、，部分继发性高血压是由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压难以控制的高龄患者，除了检测诊断的准确性、治疗的合理性和依从性、排除可能影响血压控制的因素(如睡眠差、合并使用影响血压的药物等)以外，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血压。,合并症多,并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为39.8%，合并高脂血症为51.6%，合并冠心病为52.7%，合并肾功能不全为19.9%，合并脑血管病为48.4%。,降压治疗的临床证据,欧洲工作组老龄人群高血压研究(European working party on high blood pressure in the
9、elderly trial，EWPHE)。老年收缩期高血压研究(systolic hypertension in the elderly program，SHEP)22 年随访结果显示，接受4.5 年的降压治疗使受试者较对照组具有更大的可能活到80 岁。2015 年美国收缩压干预试验(systolicblood pressure intervention trial，SPINT)亚组分析显示，对75 岁以上高血压患者(平均年龄79.8 岁)强化收缩压控制(120 mmHg)可以降低心血管事件和全因死亡率。唯一的针对80 或80 岁以上高龄人群降压治疗的随机对照试验HYVET 证实，降压治疗降低
10、脑卒中风险30%，心血管死亡率下降23%，总死亡率下降21%，并节省医疗费用。亚组分析显示，85 岁以上的人群依然能够通过降压治疗显著获益。,降压治疗获益与患者健康状况(衰弱程度),降压治疗获益与患者健康状况(衰弱程度)的关系。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。年岁相同的高龄患者，健康状况(包括精神状态、生命活力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等)可能完全不同，高血压对身体的影响、降压治疗的获益程度和耐受性可能也有所不同。,起始药物治疗的血压水平,起始药物治疗的血压水平:160/90 mmHg。
11、目前的证据支持对80 或80 岁以上且血压160/90 mmHg 的患者开始药物治疗。,降压治疗目标值,不合并临床并存疾病的高龄患者(如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等)，血压目标值 145 150/90 mmHg。合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至 150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到 140/90 mmHg(图1)。高龄患者血压不宜低于130/60 mmHg。应平稳降压，避免过快降低血压，3个月内血压达标。,推荐 145 150/90 mmHg作为高龄患者的降压目标值。对合并糖尿病或并存疾病的高血压患者给予更严格的血压控制，血压应降至 14
12、0/90mmHg。分阶段的血压控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降至 140/90 mmHg。,降压治疗目标值,降压治疗的J形曲线现象,血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险。但过度降低血压可影响重要脏器血流灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害。,降压药物的选择及注意事项,(1)首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。(2)应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。(3)若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。小剂量单片复方制剂如ACEI/利尿剂、AB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、AB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高
13、患者依从性,降压药物的选择及注意事项,(4)高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用 受体阻滞剂。(5)伴发有症状的良性前列腺增生的男性高龄高血压患者，亦可以选用 受体阻滞剂。(6)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应,降压药物的选择及注意事项,(7)清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低血压的患者，应避免诱因。(8)在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。(9)治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压
14、治疗强度。还应识别其他可能降低血压的因素。,非药物治疗-个体化,减少钠盐的摄入：应6g，最好 5g；调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品及粗粮；,非药物治疗-个体化,控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸摄入：脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸含量应7%；增加不饱和脂肪酸的摄入。,非药物治疗-个体化,戒烟、避免吸二手烟：1）吸烟可导致血管内皮损害；2）降低血管弹性、促使斑块进展；3）增加心脑血管事件发生率及死亡率。,非药物治疗-个体化,限制饮酒：1）每日摄入酒精量30g者，随饮酒量增加，血压升高，降压疗效降低；2）男性饮用酒精量25g/日，女性15g/日。3）计算公式：
15、纯酒精量=饮酒量（ml）酒精度数0.8。,非药物治疗-个体化,适当减轻体重：1）体重指数控制在25kg/m2；2）控制能量摄入和增加体力活动是最有效的减重措施。适度运动；缓解精神压力、保持心理平衡。,高龄患者的综合评估和综合治疗,从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估。制定个性化营养支持方案、有氧运动与抗阻运动等互相补充的运动方案。除了合理的确定血压目标及血压达标外，同时积极控制心血管危险因素、治疗靶器官损害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓药物的合理使用等等。警惕多重用药带来的风险，避免潜在的不良反应。,老年高血压的理想药物条件,平稳、有效；服用简便、依从性好；安全性
16、好，不良反应少。,临床常用的5类降压药物,钙离子界拮抗剂（CCB）血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂 利尿剂单片复方制剂,老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好；不良反应较少；推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。,CCB类药物特点,对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合症患者。降低不受高盐饮食影响，更适用于盐敏感性高血压。对于低肾素活性或低交感活性者疗效好。,ACEI药理作用,抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解；使血管舒张，降低外周阻力；降低血容量，从而使血压下降，不影响心率及心排血量。,ACEI类药物特点,对于高
17、肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用。适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。,ACEI类药物特点,对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不良反应少。主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可危及生命。,ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI 相似。区别在于ARB是选择性AT1受体亚型拮抗剂，不影响缓激肽代谢，极少引起干咳，较ACEI有更好的耐受性。,血管内皮功能异常是高血压和T2DM患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础；ARB可有效改善动脉内皮功能；因而在高血压、T2DM患者的治疗中具有独特的优势
18、。,ARB被视为治疗T2DM伴有高血压的基石药物对于老年高血压患者，目前ARB可以作为一线用药，尤其适用于合并T2DM患者。,利尿剂降压机制,初期是抑制水钠重吸收，降低血用容量。长期主要为：降低血管平滑肌细胞内钠离子含量，降低外周血管阻力。,噻嗪类利尿剂,可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪HCTZ）利尿剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和吲达帕胺为代表。噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续时间均长于噻嗪型利尿剂。,噻嗪类利尿剂,吲达帕胺缓释片1.5mg/d 降低老年患者收缩压幅度明显大于氢氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg）噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残率和死亡率，是循证证据最为丰
19、富的抗高血压药。,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂与ARB联合，是目前公认可优先选择降压方案的联合。中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用。,利尿剂降压的优势人群为：老年高血压/单纯收缩期高血压、血压控制不佳/难治性高血压。相对年轻人而言，老年人对盐更敏感，肾素水平通常较低，RAAS系统不如年轻人强烈，故对利尿剂和CCB效果更好。,噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使用剂量和种类相关。我国人群日常钾的摄入量较低，使用低剂量的利尿剂仍可导致部分患者低钾血症。小剂量HCTZ（25mg/d)对于血脂代谢影响甚微。,HCTZ剂量25mg减至12.5mg/d，低血钾由10%降至5%。联合应用ARB或ACEI有助于降低低血钾发生率。,固定配比复方制剂,使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。国内上市的常见复方制剂：ARB+利尿剂；ACEI+利尿剂；CCB+他汀；ACEI+叶酸；ACEI+CCB,固定配比复方制剂,半数以上高血压患者需要联合应用至少两种降压药物方能使血压达标。ARB+HCTZ是联合治疗的优先方案，是双赢的选择。,固定配比复方制剂,ARB+HCTZ可干预RAS系统和血容量增加两大主要的升压机制。ARB+HCTZ可产生协同降压，不良反应减少或低效，降低HCTZ的剂量。,谢谢,谢谢！,
