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1、中国成人社区获得性肺炎诊治指南解读 2016版,李洁,本指南适用范围：年龄18周岁以上，非免疫缺陷的CAP患者,以下临床情况可以参考本指南：HIV感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎,中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):1-27.,证据等级和推荐等级,证据等级：是对研究证据质量的评价推荐等级：是对一项干预措施利大于弊确定程度的评价一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但是证据等级与推荐等级并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗做出判断,证据及推荐级别,指南内容,CAP定义,社区获得性肺炎（community-a
2、cquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎,成人CAP的发病率及死亡率,我国无成人CAP发病率和死亡率的数据2013年，一项国内关于CAP年龄构成比的研究显示：16,585例住院CAP患者中，5岁 37.3%；65岁 28.7%；26-45岁 9.2%2013年中国卫生统计年鉴显示：2012年，我国肺炎死亡率平均为17.46/10万；1岁以下人群死亡率为32.07/10万；25-39岁人群死亡率85岁人群的死亡率高达864.17/10万,成人CAP病原学特点,CAP致病原的组成和耐药性在不同国家、地
3、区存在明显差异，且随时间的推移而发生变迁我国多项成人CAP流行病调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌最为常见；其他常见病原体包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见,对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更为常见呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%-34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒病毒阳性者约5.8%-65.7%合并细菌或非典型病原体感染（混合感染）
4、,成人CAP病原学特点,2003-2005年我国CAP流调显示：肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期，我国CARTIPS研究显示，肺炎链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐药率高达88.1%-91.3%和88.2%另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%-50.7%,成人CAP病原学特点,肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点我国成人CAP患者分离出的支原体对红霉素的耐药率高达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%我国肺炎支原体仍对多西环素/米诺环
5、素、喹诺酮类抗菌药物敏感,成人CAP病原学特点,01,新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,02,发热,03,肺实变征和（或）闻及湿性罗音。,04,WBC10 X 109/L或4 X 109L，伴或不伴细胞核左移,05,胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,CAP的临床诊断标准（2006版）,以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断,CAP临床诊断标准（2016版）,01,02,03,社区发病,肺炎相关临床表现:（1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2)
6、发热；（3)肺实变体征和(或）闻及湿性啰音;（4)外周血白细胞10 x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移。,胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。,CAP诊治思路,第1步，判断CAP诊断是否成立；对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别第2步，评估CAP的严重程度，选择治疗场所第3步，推测CAP可能的病原体及耐药风险；参考年龄、发病季节、基础疾病和危险
7、因素、症状/体征、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等第4步，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗第5步，动态评估CAP经验性抗感染效果，初步治疗失败时及时查找原因，并调整治疗方案第6步，治疗后随访，并进行健康宣教,不同类型病原体肺炎的临床表现,指南内容,CAP病情严重程度评价,CURB-65肺炎严重指数（pneumonia severity Index，PSI）,CURB-65评分,意识障碍 c尿素氮7mmol/L U呼吸频率30次/min R收缩压90mmHg或舒张压60mmHg B年龄65岁 共5项指标，满足1项得1分,评估死亡风险 0-1分，低危 2分，中危 3-5分，高危
8、,肺炎严重指数（PSI）,年龄（女性-10）加所有危险因素得分总和：（1）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率30次/min（+20分）；收缩压11mmol/L（+20分）；血钠130mmol/L（+20分）；血糖14mmol/L（+10分）；红细胞压积Hct30%（+10分）；PaO260mmHg（或指氧饱和度90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）,评估死亡风险 低危：I级（130分）注：IV级和V级需要住院治疗,肺炎严重
9、指数（PSI）,CAP住院标准,建议使用CURB-65评分作为判断标准0-1分，门诊治疗2分，建议住院或在严格随访下的院外治疗3-5分 住院治疗注：还需结合患者年龄，基础疾病，社会经济状况，胃肠功能及治疗依从性等综合判断是否入院治疗,需要应用升压药物的脓毒症休克,呼吸频率30 次/min,多肺叶受累,BUN20mg/dL（7.14mmol/L),血小板计数100109/L,需要气管插管行机械通气治疗,氧合指数(PaO2/FiO2)250,意识障碍,WBC计数4109/L,体温降低（中心体温36）,重症肺炎,重症肺炎诊断标准（2006）,符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,收缩压90
10、mmHg需要积极液体复苏,休克经积极液体复苏治疗后仍需要血管活性药物治疗,重症肺炎诊断标准（2016）,符合1项主要标准或3项次要标准即可诊断为重症肺炎,指南内容,CAP病原学诊断,门诊CAP患者无需病原学诊断，除非群聚性发病或初始经验治疗无效住院CAP患者积极行病原学检查侵入性病原学检查适用于：1、肺炎合并胸腔积液；2、机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本；3、经验性治疗无效，怀疑特殊病原体感染，常规方法获得的标本无法明确病原菌时，可支气管镜留取下呼吸道标本或者经皮肺穿留取组织标本进行病原学检查；4、积极抗感染治疗无效，需要与非感染肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者,指南内
11、容,CAP经验性抗感染治疗,首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率较高，呼吸喹诺酮类可用于上述耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗对于需要住院的CAP患者，推荐单用内酰胺类或联合多西环素、米诺环素或大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类,对于需要住ICU的无基础疾病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物，三代头孢菌素
12、、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮静脉治疗；而老年人或有基础病患者推荐联合用药对有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物，或者联合甲硝唑、克林霉素等年龄65岁或有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能；同时需要评估是否产ESBL风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及甚至替代治疗等）；高风险患者选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,CAP经验性抗感染治疗,在流感季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病
13、毒检查，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐使用；同时流感流行季节需要注意流感继发细菌感染可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌最为常见抗感染治疗一般可于热退2-3天，且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5-7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长至10-14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21d,CAP经验性抗感染治疗,CAP目标
14、性抗感染治疗,一旦获得CAP病原学结果，可以参照体外药敏结果进行目标治疗,CAP目标性抗感染治疗,指南内容,CAP的辅助治疗,一、氧疗和辅助呼吸1、住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上；对于有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度维持在88%-92%2、最新研究表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40-60L/min）也可应用于临床3、与氧疗相比，NIV（无创通气）能够降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率，合并慢阻肺的CAP患者获益明显,一、氧疗和辅助呼吸4、存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6m
15、l/Kg理想体重）5、重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。ECMO的适应症包括：a 可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数35-45cmH2O）,CAP的辅助治疗,CAP辅助治疗,二、糖皮质激素1、糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d2、糖皮质激素对其他重症CAP的益处并不确定，同时可以导致高血糖,指南内容,CAP初始治疗后的评价,大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状，应在初始治疗后72h对病情进行评价初始治疗
16、后的评价包括5个方面，如下：1、临床表现：包括呼吸道及全身症状，体征2、生命体征：一般情况，意识，体温，呼吸频率，心率和血压3、实验室检查：血常规、生化，血气，CRP，PCT4、微生物学指标：重复进行微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法5、胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化,初始治疗有效的定义及处理,初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效临床稳定标准：1、体温37.8C；2、心率100bpm；3、呼吸频率24次/分；4、收缩压90mmHg；5、氧饱和度90%（或者动脉氧
17、分压60mmHg，吸空气条件下）初始治疗有效的处理：1、继续原有抗感染药物治疗；2、对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近，对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗,初始治疗失败的定义及处理,定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。临床上包括两种形式：1、进展性肺炎：在入院72h进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；2、对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准处理流程,出院标准,诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转
18、为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症，无精神障碍等情况，可以考虑出院,指南内容,特殊类型CAP,病毒性肺炎军团菌肺炎社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌老年社区获得性肺炎（65岁）吸入性肺炎,特殊病原菌,特殊人群,指南内容,预防,预防接种肺炎球菌疫苗，包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎链球菌结合疫苗（PCV）PPV23建议接种人群：1、年龄65岁；2、年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病，慢性心血管疾病，糖尿病，慢性肾功能衰竭，肾病综合征，慢性肝病，酒精中毒，耳蜗移植，脑脊液漏，免疫功能低下，功能性或器质性无脾；3、长期居住养老院或其他医疗机构；4、吸烟者皮下或肌肉注射1剂，免疫功能正常者不建议复种；年龄65岁，伴有基础疾病，可复种，但两剂之间至少间隔5年,预防,流感疫苗，建议每年流感季节接种1剂联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者病死率,THANK YOU.,
