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1、新生儿复苏指南（2016年北京修订）,第一部分复苏原则,在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：1，快速评估和初步复苏 2，正压通气和脉搏氧饱和度监测 3，气管插管正压通气和胸外按压 4，药物和（或）扩容,第二部分 新生儿复苏指南,一、复苏准备 1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二、复苏的基本程序,评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。基于3个
2、体征：1呼吸2心率3氧饱和度其中“心率”决定进入下一个步骤最重要,新生儿复苏流程图,足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？,是,常温护理：新生儿和母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤接触保暖和维持正常体温处理脐带继续评估,出生30s 60s,保暖和维持正常体温摆正体位，清理气道（必要时）擦干和刺激,呼吸暂停或喘息样呼吸？心率100次/min？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,A,新生儿复苏流程图,正压通气氧饱和度监测,摆正体温，清理气道氧饱和度监测必要时常压给氧考虑持续气道正压通气,心率100次/min？,检查胸廓运动需要时纠正通气步骤需要时气管插管或喉罩气道,心率60次/min？
3、,复苏后护理和监护,是,是,否,B,否,新生儿复苏流程图,气管插管胸外按压与正压通气配合，100%氧考虑紧急脐静脉插管,心率60次/min？,静脉注射肾上腺素若心率持续60次/min考虑低血容量，考虑气胸,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%90%,三、复苏的步骤,（一）快速评估 生后立即快速评估4项指标：1、足月吗？2、羊水清吗？3、有哭声或呼吸吗？4、肌张力好吗？有1项为“否”，进行初步复苏,（二）初步复苏,1、保暖：置放在辐射保暖台上提前预热辐射保暖
4、台足月儿辐射台温度设置为32-34，或腹部体表温度36.5.预热毛巾包裹新生儿放置辐射台上，注意头部擦干和保暖。胎龄32周的早产儿可将其头部以下躯体和四肢放入清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,2、体位：轻度仰伸位（鼻吸气位）使咽后壁，喉和气管成直线,3、吸引：,（1）必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物（2）过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸引管的深度和吸引时间（10s)，吸引器负压不超过100mmHg(13.3KPa）,羊水胎粪污染处理,羊水中有胎粪？,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行
5、初步复苏的其他部分：必要时清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,否,是,是,有胎粪污染新生儿有活力定义,1、规则呼吸或哭声响亮2、肌张力好3、心率100次/min 一项不好者为无活力有活力时，继续初步复苏无活力时，用胎粪吸引管进行气管内吸引,胎粪吸引管的使用,插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连右手食指将气管导管固定住上腭，左手食指按压胎粪吸引管控口边退气管导管边进行吸引，3-5s撤出导管必要时重复操作,4、擦干：擦干全身、拿掉湿毛巾,彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。,5、刺激：用手拍打或手指轻弹足底或摩擦背部2次诱发自主呼吸,（三）正压通气,正压通气是新生儿复苏
6、成功的关键1、指征：呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100次/分（对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气）,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,如有自主呼吸，心率100次/分，但有呼吸困难和/或持续中心性紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。,（三）正压通气,2.气囊面罩正压通气：（1）压力：通气压力需要2025 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用23次3040 cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。,自动充气气囊：压力,
7、输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,准备工作,用复苏囊辅助通气之前选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,面 罩,边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,面 罩,面罩应覆盖：大颏端口鼻,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,！,面罩的密封性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气,！,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作
8、用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？,？,复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀,2000 AAP/AHA,（三）正压通气,（2）频率：4060次/min。,（三）正压通气,（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（如下）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,生后导管前氧饱和度标准,脉搏氧饱和度仪的
9、传感器放在导管前位置（右上肢，通常手腕或手掌的中间表面）1min，60%-65%2min，65%-70%3min，70%-75%4min，75%-80%5min，80%-85%10min，85%-90%,（三）正压通气,（3）用氧：无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度氧,自动充气气囊：氧浓度的控制,连有储氧器的
10、自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气,（三）正压通气,（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。,（三）正压通气,（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。,（三）正压通气,（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：
11、检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。,（三）正压通气,（7）评估及处理：经30 s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。,（三）正压通气,（8）其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,持续的气囊面罩通气,如通气时间长（2分钟）应插入胃管以减轻胃扩张
12、。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入,3T-组合复苏器（T-Piece复苏器）,T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压2025 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进
13、入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。,PIP 及 PEEP 的调节,（四）喉镜下经口气管插管,1气管插管的指征需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。胸外按压。经气管注入药物。需气管内给予肺表面活性物质(6)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,（四）喉镜下经口气管插管,2准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端
14、不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。,（四）喉镜下经口气管插管,3方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下
15、稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）操作时限及技巧：整个操作要求在2030 s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,气管内插管：解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位,5-51,气管插管：摆放位置,气管内插管：喉镜握持,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管 步骤1：插管准备,固定头部 提供常压氧,插入喉镜的准备,气管内插管 步骤
16、2：插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,气管内插管步骤3：抬起镜片,上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 步骤4:寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物,气管内插管步骤5：插入导管,右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20-30秒内完成,从声带间插入气管内导管,气管内插管 步骤6：退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话),撤出喉镜时固定导管,（四）喉镜下经口气管插管,4.判断导管管端位于气管中点的常用
17、方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为67、78、89cm。头位改变会影响插入深度。,（四）喉镜下经口气管插管,5确定导管位置的正确方法胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,气管插管：X 线确认,正确 不正确,（五）喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压
18、通气的气道装置。1指征新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。新生儿体重2000g。,（五）喉罩气道,2方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约23 ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,（五）喉罩气道,（六）胸外按压,1
19、指征：有效正压通气30 s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。3方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手
20、支撑背部。,（六）胸外按压,4胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为31，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2 s，2 s内3次胸外按压加1次正压通气。4560 s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,2000 AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,胸外按压方法比较,拇指法(首选
21、)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,2000 AAP/AHA,按压胸骨下三分之一段避开剑突,2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇指或手指的放置,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压:拇指法,压力必须用在胸骨上,2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法,2000 AA
22、P/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,2000 AAP/AHA,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长,2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折,2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,胸外按压：配合通气,2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,胸外按压：配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,2000 AAP/AHA,（七）药物,新生儿复苏时，
23、很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,（七）药物,肾上腺素指征：4560 s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。,（七）药物,2扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血
24、容量。扩容剂的选择：推荐生理盐水。方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉510 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。3其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,（七）药物,4脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管
25、插入脐静脉24 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,第三部分 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,表3 新生儿复苏的特殊情况,7-86,气道机械阻塞：后鼻孔闭锁,7-87,气道机械阻塞：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿仰
26、卧缓解症状,7-88,肺功能损伤：先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管,第四部分 复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理；生命体征监测；早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡
27、萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。,第五部分早产儿复苏需关注的问题,1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。2.正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。3.避免肺泡萎陷：胎龄30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。4.维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。6.减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.900.95。定期眼底检查随访。,儿科 蔡再鑫,Thank You,
