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1、天津市第四中心医院血管外科,大隐静脉曲张的诊疗现状,刘一东,一、下肢静脉解剖二、大隐静脉曲张的临床表现三、下肢深静脉造影四、传统手术及微创治疗五、泡沫硬化治疗,一、下肢静脉解剖,大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，再向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支，它们分别是：旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；股内侧浅静脉，它位于大隐静脉
2、的内侧。,交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下13内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近,交通静脉,和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置：Dodd群；Hunter；Boyd；Linton线；Sher
3、man（24cm）；Cockett（18cm）；Cockett（13.5cm）；Cockett（6.7cm）,和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置：腓肠肌点（May）；侧交通静脉；12cm交通静脉,小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下13段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中13段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上13段，穿过深筋膜，进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见,二、大隐静脉曲张的临床表现,大隐静脉曲张的病因,重体力劳动,怀孕,遗传因素,长期站立,慢性便密,肥胖,慢性咳嗽,病因分类,原发性静脉
4、返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全。继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症,1.原发性下肢静脉曲张,静脉返流、静脉压力增高血管扩张迂曲通透性淋巴回流障碍局部血液滞溜WBC活化游走到毛细血管周围组织释放蛋白水解酶和氧自由基组织缺血和炎症性损害,2.原发性深静脉瓣膜关闭不全（PDVI）局部病情演变,大隐静脉曲张的临床表现,临床表现,1、小腿酸胀、疼痛、水肿；2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎,临床表现,3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的
5、生活质量,体检,1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿根部扎橡皮止血带，阻止大隐静脉，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常,2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上
6、述试验相同，结果及意义相似。,3、深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞,诊断,术前需要影像支持 多普勒超声检查是常规的诊断方法 下肢深静脉造影获得形态、功能信息,彩色多普勒,成为临床的首选无创性检查是诊断深静脉血栓可靠的方法诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法血流增加试验：Volsalva试验，人工挤压试验，气囊加压和释放试验，反向血流频谱，时间大于0.5s，提示有
7、倒流,治 疗,下肢静脉曲张的手术治疗方法,静脉曲张的临床分级,C0=无静脉疾病体征 C1=蜘蛛静脉或网状静脉 C2=静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3=静脉曲张伴有水肿 C4a=静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着 C4b=静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病 C5=静脉曲张伴有治愈的溃疡 C6=静脉曲张伴有活动性溃疡,静脉曲张的治疗目标,保守治疗,理论上保守治疗可用于疾病的任何阶段 最佳适应症：范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术效果：延缓病程，减轻症状，不能根治,传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术,优点大静脉曲张治疗的金标准经验丰富，治疗彻底，疗效肯定，复发
8、率低简单易行，不需要特殊的仪器设备,缺点切口较多，术后恢复周期长、术中出血较多，相对创伤较大遗留瘢痕，影响肢体美观住院时间较长,传统手术改良点状剥脱术,五、微创治疗,微创治疗方法,1、无专用仪器：皮下连续缝扎；电凝治疗等。2、应用仪器：静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system)静脉腔内激光闭合术(EVLT)；透光直视旋切术 TriVexTM（TIPP)；腔镜交通支手术(SEPS),应用专用仪器,1.静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system),射频闭和原理,射频波刺激胶原蛋白收缩，使血管固缩。热效应使血管内膜粘连。,工作原理图,标记,局部麻醉,2.静脉
9、腔内激光闭合术(EVLT),使用810nm波长的激光封闭大隐静脉 局麻穿刺将激光纤维插入大隐静脉内，发射激光产热并封闭静脉,并发症,腔内易被超过1300度的高温烧焦，血管破裂 腔内蒸汽泡容易导致血栓形成 坏死的静脉引起局部炎症反应处理主干效果较好，对于迂曲严重的静脉团较难处理,3.导管电凝术,电凝术机制,灼伤血管内膜,促使其管腔闭塞既旷置了该段血管,截断了曲张静脉倒流,达到了剥除血管的等效作用,导管电凝术适应症,1、下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全者。2、经静脉造影证实无深静脉阻塞病变。3、深静脉瓣膜功能不全的辅助治疗。,1.手术步骤,.高位结扎。.电凝曲张静脉。.电凝大隐静脉主干.电凝小腿
10、曲张静脉,优 点,操作简便,易行 损伤小,出血少,避免了皮下淤血 治疗周期短,避免了卧床可能导致的一系列并发症 疤痕少,患者易于接受,常见并发症,皮下硬结麻木色素沉着皮肤溃疡疼痛,4.透光直视旋切术TriVexTM（TIPP),优越性,1.创口小、切口数少、可交替使用2.操作过程简单、去除曲张静脉彻底3.手术并发症少，术后恢复快4.美观,缺点1.损伤大，界于传统手术和微创之间2.不能做到无切口3.术后患者多伴下肢肿痛,5.窥镜下交通静脉离断术 治疗下肢难治性溃疡,多种治疗方法杂交应用 提高疗效和减少并发症的矛盾统一,病人的要求：最高的疗效、最小的痛苦、最低的费用、最短的治疗时间、并发症、复发的
11、顾虑联合应用、优势互补,杂交手术方案选择,主干处理：高位结扎+泡沫硬化剂治疗 高位结扎、剥脱 高位结扎+激光曲张静脉团的处理：泡沫硬化剂治疗 或联合电凝术,硬化疗法定义：向曲张静脉内注射硬化剂，定向祛除皮内、皮下和（或）筋膜内的曲张静脉，以及使静脉畸形患者筋膜下的曲张血管硬化,硬化剂注射治疗优点,1、硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段2、90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗得到改善3、泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效4、如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化法,硬化剂选择-聚多卡醇,多种浓度，更多的选择性，使治疗个体化泡沫稳定性好优质的疗效,硬化剂进入曲张静脉后，快速剥脱作用部位的内皮细
12、胞，引起血管纤维化，血管转化为纤维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收,国内外指南,硬化疗法具有多重优势,硬化疗法,泡沫硬化剂制备,Tessari法-三通法液体硬化剂与气体按照一定比例混合，在没有阻力的情况下在两个注射器之间快速来回抽吸20次左右，直至形成均匀泡沫,泡沫硬化剂的优越性,泡沫具有独特的粘附性和致密性，泡沫硬化剂注入静脉后呈团状，阻止了血液对药物的稀释，与血管内皮的接触面积增大且接触时间延长，提高了硬化效能却减少了药物的用量、降低了药物浓度从而降低了毒副反应。泡沫硬化剂可迅速诱发血管痉挛，使之较少被受累静脉内的血液稀释，进一步增强了硬化效力,研究发现硬化剂对静脉壁的损伤在5-10分钟很
13、明显，因此临床注射硬化剂后需要抬高患肢3-5分钟，然后再加压包扎，以便硬化剂充分与静脉壁接触，但时间过长就会因血液返流稀释药液降低疗效。,硬化剂适应症,主干静脉大隐静脉和小隐静脉；侧枝静脉；复发性静脉曲张治疗后残留或复发的曲张静脉；网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张；周围静脉性溃疡；静脉畸形；大小隐静脉高位结扎和交通支静脉结扎后的曲张伴穿通静脉功能不全的静脉曲张（需彩超引导）Todd KL，Wright.Phlebology.2014 Oct;29(9):608-18.,硬化剂绝对禁忌症,已知对硬化剂过敏；急性DVT和/或PE；硬化治疗区局部感染或严重的全身感染；长期不能行动和卧床；已知症状性
14、的右向左分流（卵圆孔未闭）-2013欧洲硬化指南,妊娠；哺乳（中断哺乳2-3天）；严重外周动脉闭塞性疾病；自身抗凝治疗不是硬化剂的禁忌症强烈过敏体质；血栓栓塞风险较高；急性浅表血栓形成；一般健康较差；-2013欧洲硬化指南,静脉曲张杂交手术方案可为患者提供完整微创高效治疗方案,主干处理：高位结扎+抽剥 激光/射频消融 泡沫硬化剂注射曲张静脉侧枝及穿通支的处理：泡沫硬化剂治疗,静脉曲张治疗效果,治疗前,治疗后,注意事项,严格按照适应症和禁忌症选择病人术前确保深静脉畅通（彩超/静脉造影）偏心压迫是硬化治疗成功和防止血栓形成的关键切勿注入动脉内切勿注入血管周围术前仔细体检很重要完善心脏彩超及心电图检查（排除卵圆孔未闭、房颤）,术中注意事项-抬高患肢,抬高患肢可以缩小静脉直径，而且可以防止泡沫进入深静脉系统。因为泡沫会向高处移动，并最终闭合功能不全的隐静脉分支。不建议在患者直立位行泡沫硬化剂注射。,术中注意事项-注射顺序,推荐由近心端向远心端注射硬化剂，即由有返流的大静脉开始，然后小静脉。,术后压迫治疗,注射结束后，行偏心压迫，充分保证静脉塌陷内膜贴合；治疗结束立即弹力绷带包扎72小时，后穿二级弹力袜持续7-10天左右；对于毛细血管扩张或网状静脉，弹力袜24小时不间断，持续3天左右；适当活动：术后迅速在就诊区域内快速行走20-30分钟；,谢谢!,
