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1、,KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,贫血检测的频率,CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,贫血的诊断（未分级）,成人CKD患者：男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL1.3.2 儿童CKD患者：0.54.99岁：Hb11.0g/dL 511.99岁：Hb11.5g/dL 1214岁：Hb12.0g/dL,贫血的检测（未分级）,1.4 初始评估血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸,慢性肾脏病贫血指南,
2、贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,铁状态的评价指标血清铁蛋白转铁蛋白饱和度网织红细胞血红蛋白含量（259pg/cell）,每3个月至少监测铁状态1次当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率：开始ESA治疗时 调整ESA剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况时，如合并炎性感染未控制时,铁剂治疗,2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）,铁剂治疗,铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据，铁
3、剂治疗也能提高Hb水平最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚,以下情况当给予铁剂治疗：1.SF及TAST水平处于绝对铁缺乏，即TAST500ug/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性炎症期等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,铁剂的用法用量 1.非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接使用静脉铁剂。2.血液透析患者起始应优先选择静脉补铁。3.口服补铁剂量为200mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA100-150iu/Kg体质量治疗下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉补铁治疗。,4.静脉途
4、径铁剂治疗：血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000mg，若SF500ug/L和TAST30%，可以摘重复治疗一个疗程。,5.静脉途经铁剂维持治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA反应、ESA用量及近期并发症等情况调整。,铁剂治疗注意事项,任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂过量会导致抗感染能力受损,给予初始剂量铁剂治疗时，输注的前60min要对患者进行监护。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细
5、胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,血红蛋白110g/L，但不推荐130g/L Hct33%无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势,ESA治疗靶目标,ESA初始治疗,3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。,3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈
6、的恶性肿瘤患者或中风患者。,ESA初始治疗,3.4.1 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D）3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）,ESA初始治疗,ESA初始治疗,3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量，Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治
7、疗需要个体化。,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m，避免4周内血红蛋白增长超过20g/L常规初始剂量重组人促红细胞生成素 50-100iu/Kg，每周3次，皮下或静脉或10000iu，每周1次，皮下或静脉给药,ESA初始治疗期间，至少每月监测血红蛋白1次维持治疗期间，CKD非透析患者至少每3个月监测血红蛋白1次；CKD5期透析患者至少每月监测血红蛋白1次,3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加为，每次20iu/Kg，每周3次；或10000iu，每2周3次。血红
8、蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,ESA治疗反应低下,3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,获得性ES
9、A反应低下,3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。,最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：合并炎性疾病 维生素缺乏 慢性失血 多发性骨髓瘤 甲状旁腺功能亢进 恶性肿瘤 纤维性骨炎 营养不良 铝中毒 溶血 血红蛋白病 透析不充分 应用ACEI/ARB和免疫抑制剂 脾功能亢进 红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后仍持续
10、反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平的下降如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见反应低下患者一般接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每周dL（5-10g/L）或每12周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2 患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止
11、ESA治疗,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗）输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,输血的非感染风险,输血相关感染疾病的发病率,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2 处理慢性贫血，建议以下情
12、况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2.1 建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,贫血的紧急治疗,4.3 出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病）需要术前快速纠正Hb浓度,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血估计血液丢失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态估计血液丢失超过血容量25%30%合并低容量状态合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血,围手术期的输血治疗,健康人Hb 10g/dL，无输血指证Hb 7 g/dL:2个单位红细胞Hb 8 g/dlL：65岁以上和/或合并心血管/呼吸疾病,输血的规范流程图,急性临床情况,慢性临床情况,特殊慢性临床情况,Y,N,Y,N,谢谢大家,
