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1、第三节 痰饮,目的要求,1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。,一 定义 痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证。以不同的形式反映疾病过程多种复杂症状、体征的内在本质。（病因、病理产物、临床表现，病机概括）外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺脾肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。,病名释意,痰古名淡,指水一类的可以淡荡游动的物质指病理性之液体,即本篇所讲内容。饮，液体状，也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。,二
2、 历史沿革,1、内经无“痰饮”之名，但有“积饮”之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础。素问六元正纪大论：“土郁之发，民病，饮发湿下。”素问经脉别论论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的正常代谢素问气交变大论：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减，四肢不举。”脾肾功能失调可致停饮之病。,2、痰饮之病名，首见金匮痰饮咳嗽病脉并治篇，痰饮含义的广义和狭义之分亦见其中。广义-痰饮、悬饮、溢饮、支饮 狭义-痰饮提出痰饮的著名治则“病痰饮者，当以温药和之。”,3、从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分：唐.孙思邈：温胆汤宋.严用和提出“
3、气滞”津凝可以生痰饮。宋.杨士瀛仁斋直指方一般而言，粘稠者为痰，清稀者为饮。元.朱震亨丹溪心法提出：“百病中多有兼痰者”的观点。,明.张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无不由乎脾肾。清.叶天士提出：“外饮治脾，内饮治肾”,三 讨论范围本篇章论述的范围以金匮要略中之痰饮病为主。西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段，可参照本篇进行辨证论治。,病因病机,1 外感寒湿 寒湿伤人阳气-阳气受损-水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮。2 饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷中阳被遏脾失健运津液停聚痰饮 3 劳欲所伤 劳倦伤脾
4、阳，纵欲伤肾阳阳不化水水湿停聚-痰饮,病机肺脾肾功能失调,肺之通调雍滞，脾之运化无权，肾之蒸化失职，水液不得运化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰。在肺脾肾三脏之中，脾运失司，首当其要。脾阳虚，则水谷精气不能正化，则上不能输以养肺，下不能助肾以制水，必导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏。,病机-三焦气化失常,水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。素问灵兰秘典论：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮。,痰饮病因病机示意图,外感风寒湿,饮食不节,中阳受困水湿不运,劳欲所伤,阻遏脾阳水湿停聚,脾肾阳虚水湿不化,肺通调雍滞脾转输无权肾蒸化失职,三焦水道
5、失司,水湿或聚而成饮或遇火煎熬为痰,痰饮以阳虚阴盛为本证候以本虚标实多见,【诊查要点】,诊断依据结合痰饮的临床特征、停积的部位1 痰饮 心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体夕肥今瘦-饮停肠胃2 悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史-饮流胁下3 溢饮 身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘-饮溢肢体4 支饮 咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿-饮邪支撑胸肺,舌脉象和辅助检查等,苔白滑或厚腻，或舌淡体胖，脉象多为沉弦而滑。x线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、胸水、尿常规、胸腹腔B超或CT等理化检查有助于疾病诊断。,【病证鉴别】,痰、饮、水、湿的区别痰多厚浊，无处不
6、到病变多端，为阳邪以热煎熬而成。饮-呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成水-为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分湿-粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患,2 在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮 饮 湿,饮为痰之渐,痰为饮之化,水泛为痰,痰因湿而生,饮因于湿,痰,【鉴别诊断】,1.悬饮与胸痹 同：两者均有胸痛 异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较短,休息或用药后缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状。,2 溢饮与风水 水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型
7、，表实者，水肿无汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同。表虚证身体浮肿汗出恶风，与溢饮易鉴别。3 支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病鉴别 上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成，喘证是多种急慢性疾病的重要主症，哮病是反复发作的一个独立性疾病，支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，伏饮指伏而时发的饮证。在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又常具支饮特点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别。,辨证论治,辨证要点 治疗原则 分证论治,辨证要点,1 辩部位饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮 2 明标本 掌握阳虚阴盛、本
8、虚标实的特点 本虚-阳气不足 标实水饮流聚 3 兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞。,治疗原则,痰饮的治疗以温化为主法饮为阴邪，遇寒则聚，得温则减。水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之，邪实者攻之；邪实正虚，消补兼施；邪热相杂，则温清并用。,分证论治,（一）痰饮,脾阳虚弱,饮留胃肠,（二）悬饮,邪犯胸肺,饮停胸胁,络气不和,阴虚内热,（三）溢饮,（四）支饮,寒饮伏肺,脾肾阳虚,表寒里饮,痰饮1、脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃脘有振水声，兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水。伴有头晕目眩，心悸气短，食
9、少消瘦，大便或溏。舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑。病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升 治法：温脾化饮 方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减 加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓；脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满加枳实。,2 饮留胃肠,主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续 坚满；兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮 方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减 加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸；胸满者加枳实、厚朴以泄满。方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝，逐饮降逆消痞满，主治痰饮在
10、胃肠。,悬 饮1 邪犯胸肺 主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼 吸、转侧疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，口苦，干呕，咽干。舌象：苔薄白或薄黄。脉象：脉弦数。病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降。治法：和解宣利 方剂：柴枳半夏汤加减,方歌：柴枳半夏柴胡芩，枳壳半夏瓜蒌仁，桔草杏仁青皮入，饮停胸肺悬饮平。加减：咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；心下痞硬，口苦，干呕加黄连；热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石 甘汤。,2 饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧
11、，呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重。舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻。脉沉弦或弦滑。病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利。治法：泻肺祛饮方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰。,饮停胸胁临证加减,十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品。恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服。可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服12次。若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，方中葶苈子苦辛沉降，开泻肺气通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻之功。加减：体弱者，用控涎丹；体极弱者，用葶苈大枣泻肺汤；胸部满闷，舌苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目 以宣痹
12、泄浊化饮；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮。,3 络气不和主症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜天阴时更为明显，病侧胸廓变形。舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦。病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻治法：理气和络方剂：香附旋覆花汤,方歌：吴瑭香附覆花汤，苓夏橘苡苏子霜，理气和络祛痰湿，痰饮胁痛服之康。加减及备选方:痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳；久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药；水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。,4 阴虚内热主症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰粘量少，午后潮热，颧红
13、心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌脉：舌质红，少苔，脉细数。病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热治法：滋阴清热方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减,方歌：沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好。加减：咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散；潮热加鳖甲、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子。,溢饮表寒里饮主症：四肢沉重疼痛浮肿。兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕。舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧。病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢治法：发表化饮方剂：
14、小青龙汤加减加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺；肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮；若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用大青龙汤发表清里。,支 饮,1 寒饮伏肺主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多。兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼 见寒热，背痛、身痛舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆。治法：宣肺化饮方剂：小青龙汤加减：饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟，肺气虚，表证不著者，温肺化饮，苓甘五味姜辛汤；痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，葶苈大枣泻肺汤加白芥子，莱菔子，饮郁化热，行水散结，补虚清热，木防
15、己汤加减，痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，麦门冬汤加减。,木防己汤方歌：木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消。,2 脾肾阳虚主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕目眩。舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺治法：温补脾肾，以化水饮方剂：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半 夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先 用五苓散化气行水。,缓解、恢复期证治,痰饮病证，饮邪已去，或伏而未尽，正气已虚，疾
16、病进入缓解期或恢复期，此阶段应以扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发。此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚。治则：扶正为主，预防饮邪再发。治疗重点：健脾醒胃，固肾,脾胃阳虚证,主症：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，喜热饮，便溏。面黄少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言，舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱。治以温通中阳，可选用理中丸。脾胃阳虚甚者，参、姜重用，或适当加入附子、肉桂，增强温阳祛壅之力。脾胃阳虚，饮邪未尽或饮邪留伏病证，见有胃脘撑胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤。以脾胃气虚为主，食少，腹胀，身体消瘦，乏力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效。,肾阳气虚证,主症喘促气短，动则尤甚，腰膝酸软
17、，小便频数，畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮肿，舌体胖，苔白等。治以温补肾阳、补肾纳气，方用金匮肾气丸、人参胡桃汤。若脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可选用五苓散化气行水，待饮邪退后再以温补脾肾。,【预后转归】,风寒湿邪侵袭所致者，如治疗及时，用药得当，一般预后较好。若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈。若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能通调水道而停聚为饮，则往往预后不良，应治饮与治疗癌瘤同时并举。,预防调摄,1 避免风寒湿冷，注意保暖。2 饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，常食雪梨荸荠等清热化痰。3 居住地保持干燥，避免湿气侵袭。
18、4 注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺 激，以免病情加重或复发。,【结语】,痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。广义的痰饮与狭义的痰饮。由水湿侵袭，饮食不节及久病劳欲等原因，致使肺、脾、肾功能失调，津液停积而成。,首应根据饮停积部位区别痰饮、悬饮、支饮、溢饮。并应辨寒热虚实、有无兼挟，分辨本虚与标实之主次。当以温化为原则：因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别：治标：发汗、利水、攻逐等为权宜之法；治本：健脾、温肾为正治之法。,思考题,1、痰饮的定义与分类？2、痰饮的病因病机关键何在？3、四饮的如何辨证治疗？,分析题,患者曾某某，男，68
19、岁，因反复咳嗽、气喘、胸闷不得卧1年余，加重2周就诊。现症：喘促动则益甚，气短，咳吐白沫痰，量多，食少胸闷，行寒肢冷，神疲，脐下悸动，小便不利，下肢浮肿，头目昏眩，舌苔白润，舌质胖大，脉沉细而滑。两位实习医师诊治意见如下：甲实习医师诊为：支饮（寒饮伏肺证），治以温肺化饮，方选小青龙汤加减。乙实习医师诊为：水肿(脾肾阳虚证)，治以温阳利水，方选真武汤加减。以上两位医师诊治是否正确，并说明理由。请发表自己的看法并拟出方药。,诊断：支饮 脾肾阳虚，饮邪上犯证 治法：温补脾肾，化气行水。方药：金匮肾气丸合五苓散加减：制附子 10g(先煎)，桂枝 10g,茯苓 20g,泽泻 20g,白 术 10g,法半夏 12g,陈皮 10g,猪苓 15g,淮山 10g,山萸肉10g,熟 地 15g。,Thank you!,
