《2018年慢病患者服务规范及管理要点.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年慢病患者服务规范及管理要点.ppt（78页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求,内容,一、高血压患者的健康管理二、糖尿病患者的健康管理三、各种表单的填写,高血压患者健康管理。1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。（140/90,老年人150/90）3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。,老年人健康管理。1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管
2、理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。,强调服务对象为“常住”居民；,强调“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的6项高危因素；,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血,压患者的治疗目标相同；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；,“考核指标”改为“工作指标”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标
3、,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35岁及以上,常住居民,原发性高血压,二、服 务 内 容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服 务 内 容,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）,每半年免费测量一次血压,血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压85,89mmHg）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；,年龄55岁。,对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,筛查,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水
4、平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确,诊并取得治疗方案；,2周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均,值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高,血压。,排除继发性高血压。,二、服
5、务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于30岁；,高血压程度严重（达3级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,超重或肥胖：,超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；,肥胖：BMI 28 kg/m2,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,二、服 务 内 容,腹型肥胖,腰围：男90c
6、m（2.7尺）,女85cm（2.6尺）,二、服 务 内 容,筛查,测量血压的方法,1.水银柱式,2.电子血压计,3.气压表式,二、服 务 内 容,筛查,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计,正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平,袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm,听诊器位置,听诊声音变化,听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面,柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的,值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读,数定为舒张压。,二、服 务 内 容,筛查,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时,排空膀胱。,第一
7、次就诊应测量双臂血压。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2,mmHg。,重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，,应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。,测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；,意识改变；,剧烈头痛；,头晕、恶心呕吐；,视力模糊、眼痛；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧；,处于妊娠期或哺乳期；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内 容,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量
8、血压。,询问症状。,测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,二、服 务 内 容,高血压患者血压控制满意标准：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者；,每年进行1次较全面的健康检查；,与随访相结合；,内容：,体温、脉搏、呼吸、血压；,身高、体
9、重、腰围；,皮肤、浅表淋巴结；,心脏、肺部、腹部；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服 务 流 程,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,辖区内35,岁及以上,常住居民，,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,（站）每,年免费为,其测量一,次高血压。,第一次发,现收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,既往未,确诊过,原发性,高血压,去除可能,引起血压,升高的原,因，复查,非同日3,次血压,若收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,有必要时,建议转诊,至上级医,院，2周内,随访转诊,情况,若确
10、,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1,次血压，并接受医务人,员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次,血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 务 流 程,高血压患者随访流程图,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项,辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括,吸烟、饮酒、运动、摄盐,情况等,评估患者服药情况,每年要提供,至少4次面对,面的随访,血压控制满意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发
11、,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行1,次较全面健康,检查,辖区内35,岁及以上,确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物，,2周时随,访,若存在危急情况紧急处理,后转诊，2周内随访转诊,情况。,连续2次随访血压控,制不满,连续2次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊，,2周内主,动随访转,诊情况,四、服 务 要 求,由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。,主动联系未
12、接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服 务 要 求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理,的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管,理的高血压
13、患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规,范要求最近一次随访的血压，若失访,则判断为未达标。,六、附,件,六、附,件,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核,的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求，结合当地实,际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建,设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服,务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,二、糖尿病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。1.完善“
14、管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选,项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 务 内 容,1.筛查,2.随访评估,3.干预分类,4.健康体检,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医
15、务人员的健康指导,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至,少进行4次面对面随访,随访评估5方面内容,分4种情况进行干预,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合,机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性,筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查,相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易,患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属,中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等,）进行筛查。,血糖检查,血浆血糖,指尖血糖,尿糖检测,口服葡萄糖耐量试验（OGTT),空腹血糖,2小时血糖,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,是诊断糖尿病的依据,监测
16、患者血糖水平,不能作为诊断依据,用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标,准的患者,糖尿病最常用的检测指标,指从吃第一口饭开始计时，整2个小时,后测血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,通常可以反映过去60-90天平均血糖水,平,年龄40岁,有糖调节受损史,超重（BMI24）或肥胖,（BMI28）和（或）中心型肥胖,（男性腰围90，女性腰围85）男,性腰围90CM 女性85CM,静坐生活方式,一级亲属中有2型糖尿病家族史,有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖,尿病史的妇女,高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压,90mmHg，或正在接受降压治疗,血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）,0.9
17、1mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在,接受调脂治疗,动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者,有一过性类固醇糖尿病病史者,多囊卵巢综合征（PCOS）患者,长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者,糖尿病确诊标准（任意一项）：,糖尿病症状任意时间血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；,空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平,11.1mmol/L。,糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）,空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；,糖耐量受损：OGTT
18、（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2,小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,糖化血红蛋白,反映过去60-90天平均血糖水平,长期控制慢性并发症重要指标,正常一般 4-6.5%；控制8%危险,（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症,状；,（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。,（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、,吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,（5）了解患者服药情况。,评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提,高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平,有效控制血糖、血压、血脂相关
19、指标,监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的,变化,充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，,使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医,疗负担,个体化,根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。,综合性,药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以,等综合性措施。,参与性,开发患者主动参与的意愿和能力。,及时性,定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。,连续性,社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日,常自我管理，组成连续性、动态性管理。,门诊随访,患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖,尿病患者随访记录表,家庭随访,医生上门服务
20、，填写糖尿病患者随访记录表,电话随访,医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近,期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表,集体随访,社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展,讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者,随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作,相应检查。,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反,应、,无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）,或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增,加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,（3
21、）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级,医院，2周内主动随访转诊情况。,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方,式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时,应立即就诊。,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健,康体检，体检可与随访相结合。,具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血,糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、,心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、,视力、听力和运动功能等进行判断。,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,（一）2型糖尿病患者的健康管理
22、由医生负责，应与门诊服务相,结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、,村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证,管理的连续性。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方,式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过,本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患,者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症,中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管,理服务。,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患
23、者的健康档案。,五、工 作 指 标,（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖,尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人,数100。,（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达,标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。,注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的,血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血,糖7mmol/L。,六、附,件,1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年,的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原,因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平
24、方（m2），体,重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调,整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量,体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及,体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活,方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天,的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天,的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量,相当于白酒
25、“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒,量）。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”,。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类,食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。,若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红,蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其,他辅助检查，应如实记录。,5服药依从性：“规律”为按医嘱
26、服药，“间断”为未按医嘱服药,，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用,此药。,6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不,良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低,血糖反应情况。,8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医,生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制,满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血,糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反,应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患,者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上
27、,次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填,写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构,为其开具的处方药。,10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。,11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日,期，并告知患者。,12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其,姓名。,“五驾马车”,饮食控制,运动治疗,血糖监测,健康教育,药物治疗,（三）慢病患者的各种表单填写,高血压、糖尿病患者随访表慢病患者体检表随访表和体检表的一致性,62,63,一般人的体检是，体
28、检表上非*号必填必做,3、具体要求,1）慢病管理台账,2）档案纸质资料 全部档案以家庭（个人）为单位存放,3）编号,体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。
29、即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。,高血压患者随访服务记录表,1、慢病患者随访表的填写,体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)正常值为18.5-24,糖尿病患者随访表,超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次,检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及,反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理
30、想值。,空腹血糖7.0为控制不满意,运动/后填5次30分钟,正常体重、轻体力者主食量（两）=标准体重10-1标准体重=身高-105,正常值后也要填一样的数据,糖尿病饮食量计算法,主食量（两）=标准体重10-1肉食：瘦肉2-4（两）蔬菜：绿叶蔬菜1斤蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml,表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目中心型肥胖：腰围 男90cm;女85cm,2、慢病患者体检表的填写,糖尿病患者必填,静脉血,1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写2、其他填中医指导,随访表,体检表,3、几个一致性,体检表,随访表,体检的异常结果,可多选,与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性,实际在服用,处方,老年人体检要求有反馈单发放记录,谢谢,
