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1、2018心力衰竭规范化诊断和治疗,大埔县人民医院 内一科罗森华,心衰概述,定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或 功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临 床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。,心衰概述,流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。
2、分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。,心衰概述,心衰概述,心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰
3、的症状和体征，尤为重要。,心衰概述,心衰概述,一、临床状况评估,判断心衰的程度1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离450m为轻度心衰,一、临床状况评估,判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，液体潴留体征,颈静脉充盈,下肢水肿,二、心衰的评估,预后评定:心衰的预后和存活LVEF下降NYHA分级恶化低钠血症及其程度心电图QRS增宽慢性低血压静息心动过速肾功能不全不能耐受常规治疗难治性容量超负荷住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅3
4、0%,慢性HF-REF的治疗,一、一般治疗,(一)去除诱发因素(二)监测体重(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗,一、一般治疗,（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动电解质紊乱和酸碱失衡贫血肾功能损害过量摄盐过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物,一、一般治疗,（二）监测体重如在3d内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式 1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d
5、。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。,一、一般治疗,（三）调整生活方式2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦者，应给子营养支持。4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT 临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。,一
6、、一般治疗,(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。,二、药物治疗,(一)利尿剂(二)ACEI(三)受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)洋地黄类:地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,二、药物治疗-利尿剂,(一)利尿剂利尿剂通
7、过抑制肾小管部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰应用利尿剂作为基础治疗。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。,合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。,二、药物治疗-利尿剂,(一)利尿剂1.适应证:有液体潴留证据的所有
8、心衰患者均应给予利尿剂。2.应用方法:小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5-1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表3)。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,二、药物治疗-利尿剂,二、药物治疗-利尿剂,常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅
9、排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。,3.不良反应:电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。,二、药物治疗-ACEI,(二)ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰
10、高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。,2.禁忌证:严重肾功能衰竭 妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄 血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)血钾5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压90mmHg,)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等,二、药物治疗-ACEI,3.制剂和剂量:参见表4。,二、药物治疗-ACEI,4.应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。5.不
11、良反应:常见有两类:(l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。,二、药物治疗-受体阻滞剂,长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-II,MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1/2、1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%,34%和35%，同时降低心衰再住院率28%-36%。受体阻滞剂治疗心衰的独
12、特之处就是能显著降低猝死率41%-44%。,二、药物治疗-受体阻滞剂,1.适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。,2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡
13、。,二、药物治疗-受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。,二、药物治疗-受体阻滞剂,3.不良反应:起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48
14、 h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。,如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。,二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂,(四)醛
15、固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于Ang II的作用。螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。此类药还可能与受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。,二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂,(四)醛固酮受体拮抗剂1.适应证:LVEF 35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量10-20 mg，1次/d，目标剂量20
16、mg，1次/d。,3.注意事项:血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药 后消失。依普利酮不良反应少见。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著 降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。,(五)ARBARB可阻断Ang II与Ang II的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。,二、药物治疗-ARB,1.适应证:推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临
17、床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。2.应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量3.注意事项:如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1-2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。,二、药物治疗-ARB,二、药物治疗-地高辛,1.适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(II a类，B级)。心
18、功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。2.应用方法:用维持量0.125-0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。,二、药物治疗-伊伐布雷定,该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。1.适应证:适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次
19、/min，并持续有症状(NYHA II-IV级)，可加用伊伐布雷定。不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。,2.应用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用,1.ACEI和受体阻滞剂的联用:两药合用称之为“黄金搭档”。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上
20、，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，受体阻滞剂与ACEI可在1d中不同时间段服用。,2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用:临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。,二、药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用,3.ACEI与ARB联用:现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用
21、时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高(ONTARGET试验)，应慎用。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在ACEI和受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下 ARB不再考虑加用，尤其禁忌将ACEI,ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。,4.ARB与受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用:不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。,二、药物治疗-不明确药物,（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.血管扩张剂2.中药治疗3.
22、n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)4.能量代谢药物5.肾素抑制剂阿利吉仑6.他汀类药物7.钙通道阻滞剂(CCB)8.抗凝和抗血小板药物9.不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂,二、药物治疗-不明确药物,1.血管扩张剂:在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。2.中药治疗:研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。,3.n-3多不饱和脂肪
23、酸(n-3 PUFA);GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3 PUFA 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA对AMI后患者的作用不明确。4.能量代谢药物:心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。,二、药物治疗-不明确药物,5.肾素抑制剂阿利吉
24、仑:该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。6.他汀类药物:目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。,7.钙通道阻滞剂(CCB):慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量短期治疗可导致肺水肿和心原性休克
25、，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好,虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。,二、药物治疗-不明确药物,8.抗凝和抗血小板药物:慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%-3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝药物,9.不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险非甾体类抗炎药和环氧化酶
26、-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。,所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物见表7，慢性HF-REF药物治疗流程见图1。,三、非药物治疗-CRT,(一)心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者心电图上有QRS波时限延长120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHA III-IV级)患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的临床研究，均证实可降低全
27、因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能.晚近荟萃分析表明，CRT或CRT-D可使轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。,三、非药物治疗-CRT,1.适应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。,三、非药物治疗-CRT,2.处理要点:应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期
28、的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。,三、非药物治疗-置入式心脏转复除颤器(ICD),中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死。ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。SCD-HeFT试验表明ICD可使中度心衰(NYHA II-III级)患者病死率较未置入的对照组降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。,三、非药物治疗-ICD,1.适应证:(1)二级预防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或室性心动过速(室速)伴血液动力学不稳定。(2)一级预防:LVEF35%，长期优化药物治疗后(至少3个月以上)NYHA II或III级，预期生存期1年，且状态良好。2.处理要点和注意事项:适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。,61,权威专家团队,感谢聆听,
