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1、骨科糖尿病患者 围手术期的护理 瞿 霞 2018-04-15,主要内容,概述,糖尿病患者围手术期间的管理,糖尿病流行病学,2015年IDF糖尿病地图第七版,糖尿病流行病学,概述,随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键
2、因素。,手术相关因素加重糖代谢紊乱,患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。同时，炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。正常人体每天约需100125 g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量
3、的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。,糖尿病增加手术风险,合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。另外，糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。,重视术前评估 降低手术风险全面评价糖代谢水平,研究表明，与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊断的糖尿病
4、的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。,充分评估糖尿病患者手术风险,对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。患者年龄65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越
5、高。,糖尿病患病率和手术率,我国成人糖尿病患病率9.7%，9240万糖尿病患者手术机会大25%-50%的各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术外科手术中的中老年患者有10%-15%为糖尿病患者急诊手术病人23%合并高血糖,手术患者血糖控制不良,手术并发症,风险大,死亡率高,代谢紊乱,住院期延长,急慢性并发症,手术复杂性,组织修复能力差,易感染,抵抗力下降,糖尿病患者血糖控制对手术预后,糖尿病+手术 内忧外患雪上加霜,糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素重视围手术期血糖的管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响糖尿病患者围
6、手术期并发症是非糖尿病患者的5倍,手术对糖尿病的影响(一),血糖中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L,一般认为,手术对糖尿病的影响（二）,易发生非酮症高渗性昏迷和血栓，是造成死亡的重要原因之一糖尿病酮症：手术应激导致升糖激素升高，刺激脂肪分解死亡率：应激、失血、麻醉、术后用药可是原有处于边缘状态的心、肾功能失代偿发生低血糖:手术前对血糖的严格控制 胰岛素未及时调整 肠道及大中型手术的围手术期禁食易引起严重的心血管并发症,糖尿病对手术的影响,糖脂代谢的紊乱：容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外胰岛素相对不足：手术时易诱发酮症酸中毒手术切口机内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不
7、愈合高血糖有利于细菌的生长、繁殖，易导致各种感染合并神经病变时：手术可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻 2010年 中国糖尿病护理教育指南,血糖控制目标分层,术 前 管 理（一）,代谢相关检查：血、尿常规、糖化血红蛋白、血脂、电解质等；心脏、肾脏、眼底、神经系统 检查；了解患者是否有上述器官的并发症血糖控制：择期手术：空腹7.8mmol/L、餐后10mmol/L，没有糖尿病急性并发症的情况下急诊手术：HbA1c9%，随机血糖13.9mmol/L，应推迟手术的时间加强血糖的控制直至血糖11.1mmol/L，注意纠酮控酸眼科手术：5.86.7 mmol/L,术 前 管 理（二）,预防和控制感染
8、营养管理：补充足够的蛋白质及必要的热量以改善患者的营养状态药物管理原用的长效或中效胰岛素术前2-3天改为短效胰岛素原口服较大剂量降糖药者，于术前3-5天改为短效胰岛素原口服降糖药剂量不大，又为一般手术，维持原方案接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,术 中 管 理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖、胰岛素、钾治疗方案恢复进食后再恢复原治疗接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾的液体静脉输液恢复进食后
9、,将胰岛素改为皮下注射,术 中 管 理,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在5.0-11.0mmoL/l,防止低血糖应监测尿酮体通知麻醉医生，尽量避免术中使用对糖代谢影响较大的药物；延迟手术时避免低血糖的发生尽量缩短手术时间，以免并发术中、术后感染,术 后 管 理,禁食：严格控制血糖、输液速度 严密观察伤口的变化恢复饮食后，予胰岛素皮下注射，应控制血糖在正常范围，空腹血糖7.8mmol/l,随机血糖10mmol/l严密监测和防治并发症的发生，监测血糖的情况避免发生血糖过高或低血糖尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估维持水、电解质平衡，保证足够的营养,出院指导,为患者提供清楚的书面指导：饮食手术切口的护理体力活动胰岛素及其它药物的治疗自我监测随访计划,谢谢大家,
