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1、三级综合医院等级评审标准简要解读及迎检准备,一、评审标准实施细则,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）适用于三级性综合性公里医院，其余各级各类医院可参照使用。,（一）细则适用范围,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节带“”为“核心条款”，共48款。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,一、评审标准实施细则,（一）细则适用范围,适用于所有三级综合医院,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、
2、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,一、评审标准实施细则,（二）细则的项目分类,表1 第一章至第六章节的条款分布,一、评审标准实施细则,（二）细则的项目分类,1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同意设置的项目。,一、评审标准实施细则,（三）评审方式,判定原则是要达到“B-良好”档者，必须
3、先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,2、标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循P D C A循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。,一、评审标准实施细则,（三）评审方式,一、评审标准实施细则,（四）评审结果,第一章至第六章评审结果,二、现场评价工作构架,新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体管理为原则，以实现医院安全为目的，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进
4、医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管标准提供了依据。医院管理永恒的主题是医疗质量与医疗安全；因此，医院现场评价整个工作内容和实施的具体路线均依据这个主题全面展开。整个工作过程框架分为两部分。,二、现场评价工作构架,第一部分：主要是医院评审组织机构确定评审分组及评审条款分配，整个管理流程包括：区域卫生规划、评审员遴选和分组、评审有关资料。目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感组和单病种组。综合管理组涉及行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技部门；医疗药事组涉及医疗相关部门、临床科室、医技科室及药事部门；护理院感组涉及护理相关管理部门、临床
5、科室、医技科室及院感部门；单病种组涉及医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门。,二、现场评价工作构架,二、现场评价工作构架,二、现场评价工作构架,第二部分：主要是进行追踪检查的流程，即评审员如何基于医院具体问题，确定现场检查内容和具体操作方法，包括从医院评审申请书、医院质量报告、自评报告、病案首页数据等相关信息中寻找到现场检查的聚焦点；单病种检查依据单病种报告进行现场检查，确定实施个案追踪、系统追踪和质量追踪路径。个案追踪可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作，患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度；系统追踪主要是依据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在
6、确保医疗质量过程中发挥的作用。,二、现场评价工作构架,（一）评审组分组原则 1.综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。,三、评审组及评审条款分配原则,（一）评审组分组原则 2.医疗药事组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度，院科两级管理制定具体落实过程，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解
7、决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗，药品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感染及医院综合管理的有关医疗、药事系统追踪路径。,三、评审组及评审条款分配原则,善德精医 追求卓越,（一）评审组分组原则 3.护理院感组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预防等；非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考核，
8、改组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理，院感管理层的问题。,三、评审组及评审条款分配原则,（二）评审条款分配原则,综合管理,医疗药事,护理院感,共同条款,三、评审组及评审条款分配原则,1.专业条款 由于我国目前评审员整个体系建设还需要时间，评审员自身跨专业能力和水平参差不齐，不能达到类似其他行业或国家评审体系成熟的职业评审员要求；因此，在条款分配上也应考虑到现阶段评审特点，尽量根据评审员目前所从事的管理专业给予适当扩张，通过学习和实践，逐步提升评审员跨专业的评审能力和水平。,（二）评审条款分配原则,三、评审组及评审条款分配原则,2.共同条款 新周期医院评审核心理念是“以人为本，以病人为中
9、心”，每个评审员将根据这一指导原则，共同查看相关工作如何落实。这部分条款特点是专业性不强，要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容，各评审组应该通过现场检查进行关注或核实，如：各种应急预案、应急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务公开等内容。,（二）评审条款分配原则,三、评审组及评审条款分配原则,3.其他条款 由于公立医院在我国医院体系中占有绝对优势，政府在履行日常监管的同时，也要通过医疗机构延伸其政府职能，因此，这部分条款常常会有阶段性、暂时性、独立性等特点。与其他条款缺乏应有的逻辑内在联系，但却是政府在某一阶段需要关注和考核的内容，因此，这部分条款将作为临时或机动条款给予分配，常常由综合管理组完成。,（二）评审条款分配原则,三、评审组及评审条款分配原则,四、评审标准分组（医疗药事组条款）,六、实施细则举例,六、实施细则举例,善德精医 追求卓越,六、实施细则举例,七、评审前需要引起重视的几项工作,1.住院日30天的出院病历2.死亡病例、疑难病例讨论3.非计划再次手术的病历、非计划再次手术报批4.手术的分级管理5.“三医监管”6.医疗核心制度的落实7.一票否决,八、医疗质量追踪会,医疗质量追踪会,九、评审期间的注意事项,1.陪同人员的安排2.访谈3.重要岗位人员坚守岗位,谢谢聆听！,
