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1、肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗,背景,糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人肥胖或体重超重 手术疗法缘于偶然的发现,偶然的发现,Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要降糖药物来维持。Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率明显降低。Arter
2、burn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。,现状,手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在我国也有一些单位初步开展。,手术治疗糖尿病可能的机制,(1)限制摄入，减少吸收。(2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。(3)手术后胃肠道激素的改变-主要因素。,胃肠道激素的改变：,(1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP-1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加，使血糖下降。(2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠不接触，抗GLP-l分泌下降。大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1，旷置十二
3、指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素分泌增加。GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2)抑制餐后胰高血糖素分泌;(3)增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出;(4)抑制胃排空，作用于中枢神经系统，使人产生饱感。,治疗T2DM的手术方式,(1)Roux-en-Y胃肠短路手 术(Roux-en-Y gastric bypass RYGB):为经典的手术治疗肥胖病及糖尿病的方法。,手术方式,(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD&BPD-DS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。,手术方式,(3)袖状胃切除
4、术(SLEEVE):对糖尿病有一定的治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥胖的病人,手术方式,(4)可调节胃绑带术(LAGH):经典的减重手术，对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合年轻病人及不愿承担高手术风险的病人,手术方式,(5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生率高，效果不及RYGB。,Roux-en-Y gastric bypass经典手术,手术要点,游离左His角，再用超声刀在胃左动脉胃支第二、三分支间切开小网膜，在胃后壁用45或60 mm 线型切割闭合器于食管、胃交界远端1 cm 处，后将胃底部切断，直至左侧His角，最终形成1个约30
5、 ml的胃小囊。在操作过程中应避免伤及贲门，导致术后贲门狭窄。注意线型切割器的方向，不要误伤腹内其他脏器。胆支肠袢40-75 cm。营养支肠袢长度根据患者的肥胖程度进行选择，一般为75150 cm。,手术适应症,目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数35的2型糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿病。对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非常低，胰岛细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体
6、(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。而对于青少年、儿童和老年人，选择外科手术治疗也需十分谨慎。美国卫生研究院(NIH)指出:不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减重手术。年龄65岁的老年人接受减重手术存在着较大风险。,有无代谢合并症,如患者已有失明、明显的肾功能不全、或有心肌梗塞、中风病史则不建议手术。,我国手术适应症,对2型糖尿病病人，认为BMI24;糖尿病病程应10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人年龄65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不一。-“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家 共识大会”会议纪要,患者须有以下认知！,病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，
7、在充分了解治疗糖尿病的手术方式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变 的重要性并愿意承受，同时能积极配合术后随访等,手术的风险及并发症,(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有腹泻，微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。(3)袖状胃切除术:需要预防的并发症为切缘出血、渗漏及狭窄等。(4)可调节
8、胃绑带术:手术并发症发生率的为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和 胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些 有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染等,营养不良,营养不良是任何一种减重手术后都可能发生的并发 症，部分维生素、微量元素吸收不良，特别是维生素B、铁和钙吸收不良。据报道，术后维生素B12缺乏的发生率高达70%。肠旁路旷置段钙和维生素D吸收不良导致钙和维生素D缺乏，继发甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导致了钙从骨的释放（泌尿系结石增加）。综上所述，病人术后可能会出现慢性贫血（缺铁性贫血）、骨质疏松等，需要由营养师指导并终生随访，必要时给予相应的替代品。,起效后仍需长期监测,
9、并非所有顺利完成手术的病人都能够完全摆脱糖尿病困扰，Buchwald等在对22094例手术的荟萃分析中指出，对伴发糖尿病的 肥胖症病人施行上述减重手术，76.8%的糖尿病病人术后血糖恢复正常，86%有显著改善，但其余病人仍然不能脱离口服降糖药物或者胰岛素等内科治疗方法。即使是术后血糖已经恢复正常的病人，也仍然在日常饮食、运动及生活习惯上受到一定限制。一般建议术后恢复正常血糖的病人应进正常饮食而非任意饮食，即仍要尽量减少高热量、高脂肪的摄入，同时坚持适量运动，建立起科学规律的生活作息时间。,我院开展此项手术的条件,内分泌科实力处于领先地位普外科常规开展胃肠道手术，以及胰腺、肝门部胆管癌手术。熟练掌握开展此项手术的技术要点，如Roux-en-Y吻合等。,谢谢！,
