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1、漯河市第三人民医院呼吸与危重医学科谷旭红2014年05月04日,病例分享,某某，男，70岁，代主诉：间断咳、痰、喘40余年,气喘加重伴咯血20年，再发伴发热2天，意识不清10分钟。,病 史,病 史,现病史：40年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近20年气喘逐渐加重，轻微活动即有症状，17年来间断出现咯血，量约10到100ml不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，多次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，多发肺大泡，支气管扩张”等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受凉后上
2、述症状再发伴发热，体温38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约10分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼120入院。,病 史,既往史：既往有高血压病史20年，常服用“拜心同10mg qd”血压在130/70mmH左右，发现前列腺增生15年，常服用“哈乐”。无“糖尿病”，“冠心病”等病史。,入院情况,入院查体：T 36.6，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg，SaO2 0-30%中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160次/分，律齐。腹软，肝
3、脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 11.60109/L，N 97.70%,HGB 119g/L，PLT 195109/L尿常规：尿酮体+-，尿蛋白+，尿糖+动脉血气（已插管上机，FiO21.0）：PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE-2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。,入院情况,尿常规：尿酮体+-；尿蛋白+；尿糖+；镜检：尿红细胞12/HP。镜检：尿红细胞：66.80/ul 比重：1.015。生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L；血清钾4.06mmol/L；血氯98.3
4、0mmol/L；肾功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l 总蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l 血谷丙转氨酶21U/L；血清总胆红素8.0umol/L；血清直接胆红素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；胆固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；载脂蛋白A11.32g/L；载脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3
5、.63g/L。心力衰竭测定：NT-proBNP：557pg/mL。,8月12日,入院诊断,1重症社区获得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸碱失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张 多发肺大泡 慢性肺源性心脏病（心功能代偿期）阵发性房颤、房扑3.高血压3级极高危4.前列腺增生,入院时抢救过程,立即气管插管、呼吸机辅助治疗（ASV、SIMV/VC、ASV）。控制感染（舒普深2.0gQ6h）抗炎（甲强龙40mg/q8h）、舒张气道（布地奈德+复方异丙托溴铵、多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗入院1小时后，指脉氧95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至
6、60/20mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。补液1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%左右，HR160次/min，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗入院5小时后，血压升至99/63mmHg（去甲18mg,1ml/h），呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳。,治疗原则,呼吸支持、气道管理感染控制抗炎治疗支气管舒张剂内环境稳定营养支持,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,筛查项目 是（）否（）1 BMI20.5 2患者在过去3个月体重是否下降?3 患者在过去1周内饭量是否减少?4 患者有无严重疾病?（）(是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所
7、有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险的概率。),第二步：营养监测评分(最终筛查),NRS 2002总评分计算方法为:疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分,疾病严重程度评分,NRS(2002)对于疾病严重程度的定义为：1、(1分)慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2、（2分）患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3（3分）患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或
8、肠内营养所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,没有 0分 正常营养需要量轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化*，COPD*，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，机械通气APACHE10分(该患者22分)的ICU患者,营养状态受损评分,没有 0分 正常营养状态轻度 1分 3个月内体重丢失5或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低50%-75%重度 3分 BM
9、I18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5(或3个月体重下 降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量低75100,年龄评分,分值=总分年龄 超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划（该患者评分6分）总分3分：每周复查营养风险筛查,该患者的营养不良类型？,（一）、蛋白质营养不良（二）、蛋白质-能量营养不良（三）、混合型营养不良,营养支持-方式选择,肠内营养（EN）肠外营养(PN)口服营养补充(ONS)经口饮食,选择依据,ESPEN推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN（A）胃肠道功能不能利用时考虑PN（A）ESCO专家共识 不能早期口服营
10、养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌 胃肠道功能障碍或梗阻,营养支持时机选择原则,经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，组织低灌注得到纠正，水电解质及酸碱失衡得到初步纠正后，及早开始营养支持，一般在有效的复苏与 初期治疗24-48小时后可考虑开始。,营养支持的方案,1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%,3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。,该患者特点,1、慢性疾病导致营养不良，短时间难以纠正2、入院生命体征不稳定，内环境紊乱3、需持续
11、机械通气,该患者特点,营养诊断 能量摄入异常：不足 营养不良：中重度营养不良 消化功能尚可 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少,决策,最终营养支持方案：生命体征及血流动力学相对稳定48 h后开始行肠内营养支持治疗。入院前胃肠功能可，因而行肠内营养支持治疗：血糖高给予瑞代（肠内营养乳剂TPF-D）,首日：肠内营养乳剂（TPF-D）500ML匀速泵入次日加量至1000ml4日内加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d热氮比：100-150:1定时评估患者营养状况。乳清蛋白应用根据需要静脉输注人血白蛋白,营养方案,治疗过程,2014-08-1
12、4始：有创通气，全肠内营养，瑞代2500ml左右，间断予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此贯穿整个治疗过程。2014-08-20：拔出气管插管，序贯无创通气辅助呼吸。2014-08-23：痰量增加，咳痰无力，出现CO2潴留，再次插管上机。2014-08-24：胃肠功能差，出现咖啡色胃液和心律失常，留置右锁骨下中心静脉置管，肠内联合场外营养（卡文），保证能量供给。2014-08-26：肾功能出现异常，急性肾功能衰竭。（建议持续床旁血液净化，家属犹豫商议）（肠内+肠外营养）2014-09-01至09-06：行床旁血液净化治疗，肾功能渐恢复。后期恢复完全肠内营养支持治疗，瑞代2500ml左右，间断予以乳清
13、蛋白和人血白蛋白，但病人明显消瘦。2014-09-20：病情稳定，撤机拔管，序贯无创通气辅助呼吸。2014-09-30：后因自身疾病，反复感染，病情再度加重，第三次插管上机。2014-10-04：03：05突发心跳骤停，抢救无效死亡。,营养状态监测,一、人体测量：体重、体重指数、肱三头肌皮肤褶皱厚度、腱骨试验、握力等（主观判断）。二、能量消耗测定：（操作依从性差）三、内脏蛋白测定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡测定五、免疫功能监测：全血淋巴细胞总数六、维生素微量元素及其他。,动态监测肝肾功能,营养评估指标,前白蛋白（Prealbumin,PA），又称转甲状腺素蛋白（transthyretin），分子
14、量5.4万，由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约1.9天。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、比之白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性。,营养不良常见于COPD患者,至今尚无对COPD患者营养不良发生率的大样本调查;国外学者研究营养不良的发病率为27-71%,营养不良更常见于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良,需要机械通气的患者的营养不良发生率进一步提高,分析,COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量供求失衡,1.胃肠道功能障碍 呼吸衰竭患者常并发不同程度的胃肠道功能障碍,特别是当患者发生右心功能不全、上消化道出血时
15、,胃肠道淤血、水肿、出血常导致食物摄入、消化及吸收功能障碍。2.摄入不足.贫血、呼吸困难、进食过程中的血氧饱合度降低及生理障碍(如咀嚼功能)、购物无能等都可导致能量摄入不足。.气管内留置导管或气管切开妨碍患者的正常进食,营养物质摄入不足。3.呼吸功增加.肺过度充气、胸肺顺应性降低导致阻力负荷增加。.呼吸功效率下降导致呼吸肌氧耗增加。.营养支持不当。对于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供给过量的碳水化合物,体内CO2产生增多,呼吸功及氧耗显著增加。,4.应激 炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动及与呼吸机抵抗等因素可使患者处于高代谢状态。5.心输出量和肺毛细血管床 呼吸衰竭患者存在严重呼吸功能低
16、下、肺毛细血管床面积减少,活动加剧时皆可引起肺动脉压升高,因心输出量增加的能力降低,导致供给呼吸肌及重要脏器的氧及其它营养物质减少。,COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量供求失衡,慢阻肺能量代谢特点,患者每天的能量消耗(EE)指机体在24小时内消耗的热卡量。包括静息能量消耗(REE)，食物的特殊动力学效应(DIT)及活动消耗的能量静息能量消耗增加比预计值高约15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多见于因摄入较多的碳水化合物导致体内CO2产生过多,进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPD呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗
17、增加。,慢阻肺能量供应特点,1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%,3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。4.每天适量补充各种维生素及微量元素;依据临床情况调整电解质用量,特别注意补充影响呼吸肌功能的钾、镁、磷等元素。,ESPEN-营养支持推荐意见,1.营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）2.危重病患者APACHE II10存在重度营养风险，需要营养支持。（A）3.早期营养支持有助于改
18、善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时72小时开始。（C）,ESPEN-营养支持推荐意见,4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）5.经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）7.危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d（D）,依据,窗口期(window of opportunity)理由：完成液体复苏、血流动力
19、学稳定后，启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24-72 h内为窗口期：此时开始喂饲，与72小时后比较，肠通透性降低 促炎性细胞因子的激活和释放减少(TNF等)内毒素血症减轻,初始肠内喂饲,对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的 营养支持治疗(C)对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先于肠外营养的喂饲途径(B)应在入住后2448 h内开始早期肠内喂饲(C)；并 应逐渐增加喂饲量，随后4872 h内达到喂饲目标(E),问题,该患者从入院后在营养方面积极评估和监测，很快确定并制订肠内营养治疗方案，及时实施了肠内营养，保持目标40kcal/kg/d左右，同时积极补充蛋白质，但仍出现了消瘦、体重下降等营养不良状态。,1、慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭尤其机械通气时所消耗和需要的能量远高于我们的预期评估。2、缺氧导致的各脏器功能障碍增加了营养需求，如心功能不全，加重各脏器循环缺血，使得器官氧供雪上加霜3、缺氧导致肝脏蛋白合成功能障碍，加重呼吸肌无力，从而恶性循环。4、COPD供能特点：蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%,但高脂肪会不会增加胃肠功能障碍可能。5 前白蛋白在预测营养支持及肾功能损害方面有重要的意义。,体会,感谢聆听！,
