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1、AMI早期优化再灌注治疗,山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012.10.26,急性心肌梗死流行病学现状,美国，100万新发急性心肌梗死/年中国，50万以上/年2011年，冠心病介入网上直报STEMI 81,288例，其中直接PCI 30.4%，占全部STEMI不足5%中国ACS临床路径研究CPACS，同样看到：救治延迟、诊断延迟、治疗欠规范、临床预后差、医疗纠纷多。大多数STEMI没有得到合理救治-急诊PCI,中国STEMI救治限制因素,实施能力区域性转运网络-EMS、CPC支付能力-费用限制-医保政策、贫困救助知晓能力-患者观念-宣传教育技术能力-医生水平-培训、标准化临床路径,如何优化急性心肌
2、梗死早期再灌注治疗？-最短的时间内获得最科学合理的救治,普及宣传心血管病、急性胸痛知识加强院前急诊急救队伍建设，创建院前急救、院内急诊、急诊介入全过程绿色通道建立覆盖农村及社区的急诊救治网络完善院前急救与院内的无缝隙对接严格急性胸痛诊治流程,按照服务半径，科学合理设置介入治疗中心建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊介入小组，实施24小时听班制度，或分工合作需要进一步探讨急性血运重建的方法或策略的选择优化介入治疗围手术期药物治疗学加强随访及流行病学研究，不断提高技术，总结经验，并为政府制定救治策略提供依据,如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(1),加大宣传力度，动员社会力量
3、，倡导有胸痛到医院、找医生的理念建立社区急性心肌梗死救治绿色通道急救网络建设及转运机制建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线,如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(2),有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊治流程建立完善急诊医疗保障系统导管室24小时全天候开放成立急诊介入治疗小组,优化急性心肌梗死再灌注治疗需要关注的几个问题,再灌注方法选择的影响因素,一、PCI时间的延迟问题,PCI时间延迟首先考虑的问题。多项研究荟萃分析显示，若D2B的时间延迟超过60分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低病死率。Nallamothu等2003年JACC文章指出，随
4、着D2B减D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%,二、患者病情的危险分层,STEMI的危险分层也是选择溶栓或者直接PCI作为再灌注治疗的重要依据之一越是高危的患者，直接PCI获益越明显，而相对低危的患者可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略指南指出对于高危患者(心源性休克或killip3级)，应倾向于选择介入治疗,三、梗死部位与年龄,应综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位等因素来选择合适的再灌注策略2006年循环一项研究表明，发病时间小于2小时，年龄小于65岁前壁心梗最不能拖延，在D2B减D2N时间超过40
5、分钟时介入治疗就已失去优势。而大于65岁非前壁心梗患者对时间的依赖性不强，D2B减D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势,四、PCI操作者的技术水平,如果医院缺乏熟练PCI操作人员或PCI操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，PCI效果？,经桡动脉路径急诊PCI-微创化,2011年，中国冠脉介入治疗网上直报例数332,992例，桡动脉路径占76.12%桡动脉路径介入外周血管并发症少、术后患者不需强制卧床股动脉路径可以用于IABP植入,重视急诊PCI围术期药物治疗学,抗血小板药物种类(ASA、氯吡格雷、西洛他唑、GPb/a抑制剂)、时间、负荷剂量、抵抗抗凝药物-肝素、LMWH
6、、戊糖、比伐卢定稳定斑块药物优化心肌能量代谢药物抑制心肌重构-RAS抑制剂、醛固酮拮抗剂不宜或慎重应用的药物：硝酸甘油、PPI注意出血风险：药物应用、有创治疗及部位、个体差异,急诊介入治疗中特殊器械应用问题,STEMI急诊介入治疗：哪些情况考虑IABP？,心源性休克药物治疗难以恢复时AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔时顽固性室速反复发作伴血流动力学不稳定AMI后顽固性心绞痛多支血管病变或CTO加IRA急性闭塞PCI手术后慢血流或血流动力学不稳定,STEMI急诊介入治疗：血栓抽吸装置的价值？,目前专家意见较倾向于对于STEMI介入治疗中，近端抽吸装置在改善心肌组织微灌注特别是在ST
7、段的降低方面研究结果基本一致，至于其对中远期临床预后研究结果不一 目前各种抽吸装置各有特点，部分研究发现手动抽吸装置优于机械抽吸装置,2012中国冠脉介入治疗指南看STEMI患者的再灌注治疗,首次引入心脏团队首次强调危险分层首次明确提出稳定性冠心病左主干及三支病变PCI指证抗栓治疗STEMI血运重建治疗,2012版中国冠脉介入指南STEMI血运重建（1）,建立院前诊断和转送网络，将患者快递转至可行直接PCI的中心（A）若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可以考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(II b c),2012版中国冠脉介
8、入指南STEMI血运重建（2）,急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天应急系统，并在接诊90min直接PCI（I B）如无直接PCI条件，无溶栓禁忌应尽快溶栓，并考虑给予全量溶栓剂（II a B）对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏（III B）,从国际介入指南变迁看STEMI急性血运重建方法学-不断优化（1）,1999，ACC/AHA/SCAI2004版2007版2009版2011版围绕溶栓、介入、溶栓与介入结合探索“牵手”、介入围术期药物治疗学,从国际介入指南变迁看STEMI急性血运重建方法学-不断优化（2）,1.只有溶栓的时代2.单纯介入治疗优于单纯溶栓，急性PCI最
9、初十几年，2004年指南（依据临床研究及荟萃分析），肯定了介入优于溶栓（支架和抗血小板药物）3.溶栓治疗与介入治疗相结合探索阶段，牵手时代（1999-2007年），易化PCI时代，2006年Lancet发表ASSENT-4，2007年版指南基本否定易化PCI。2008年FINESSE，也不建议易化,从国际介入指南变迁看STEMI急性血运重建方法学-不断优化（3）,4.提倡尽早转运PCI阶段，从家庭到医院，从无PCI设备的医院到PCI中心 放弃易化PCI、补救PCI和直接转运PCI的概念，将患者分为有条件PCI治疗和无PCI治疗两类，前者积极直接PCI，后者根据症状时间、STEMI危险分层、溶栓
10、出血风险以及转运可能延时等综合评估，能够转运最佳，否则先溶栓治疗。溶栓后高危患者积极转运PCI。非高危患者如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也应转运PCI。来源于2008年Transfer AMI研究支持。ACC/AHA出版了2009年指南,从国际介入指南变迁看STEMI急性血运重建方法学-不断优化（4）,5.不断优化PCI阶段，强调FMC90分钟内实现直接PCI。2010年ESC、2011年ACCF/AHA/SCAI，成为STEMI血运重建指南的核心内容 动员各方面力量，积极实现早期优化微创化的心肌再灌注治疗，EMS、CPC、围术期药物治疗学，优化心肌能量代谢，保护心肌细胞，各种缺血适
11、应，保护机体各个脏器功能，防止各种并发症等,从国际介入指南变迁看STEMI急性血运重建方法学-不断优化（5）,随着支架性能改进置入技术提高，以及抗栓药物逐步完善，PCI在STEMI地位不断上升直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在STEMI再灌注策略中占据了主导地位PCI技术的不断完善和推广，必将使更多STEMI患者获益,齐鲁医院胸痛中心运作简介,主 要 工 作,获得国家自然科学基金、973计划、十一五科技支撑计划等国家及部省级课题数十项,发表了论文百余篇，其中SCI收录30余篇，部分被国际心血管介入等指南引用,出版各类相关著作十余部（人民卫生出版社7部）,获省部级科技进
12、步奖近十项,齐鲁医院胸痛中心2011年资料,心脏救治团队建设,欧美最新STEMI指南均强调：对STEMI处理应具备组织良好的路径，需要整合社区、EMS、医生和医院资源，作为整合式的 STEMI 处理系统，及时启动心脏救治团队（包括导管室），可显著缩短再灌注的时间胸痛中心是STEMI处理系统的核心环节，它的组建对于STEMI的急诊救治具有重要意义，通过建立胸痛中心，有助于促进STEMI及时、早期识别，又可以通过整合急诊、心血管科、导管室、心外科等资源组成心脏救治团队，最大程度的成功救治STEMI患者,心脏救治团队建设,山东大学齐鲁医院于2002年10月成立“胸痛中心”后，强化急诊冠脉介入STEM
13、I“绿色通道”建设，整合多科室资源、设置独立心脏救治单元，组建了心脏救治团队设立了专职STEMI急救护士和急诊介入住院总医师，24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊STEMI患者，突出“时间就是心肌、时间就是生命”理念做到了第一时间识别STEMI患者、启动应急系统、“绿色通道”专人全程陪同，从而显著缩短STEMI的D2B时间及时评估、识别特殊类型STEMI患者，如心原性休克、出血高危患者、室间隔穿孔等，随时启动、实施个体化救治方案,心脏救治团队建设,山东大学齐鲁医院胸痛中心介入治疗数据成立10年来，2000余例STEMI患者接受了急诊PCI治疗近一年齐鲁医院胸痛中心介入治疗出血高
14、危患者比例,出血高危患者定义为HAS-BLED评分3分,急诊PCI患者D2B时间,急诊PCI患者平均D2B时间88min,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,PCI患者院内再灌注延迟时间,接受PCI治疗患者进门-球囊扩张时间平均数88min到达医院时间-完成心电图时间平均数3min完成心电图时间-患者家属同意PCI时间平均数43min知情同意时间-患者到达导管室时间平均数26min进入导管室-球囊扩张时间平均数16min,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,急诊PCI中靶血管比例,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,齐鲁医院胸痛中心发展规划,2012年，山东大学齐鲁医院急诊医
15、学科已被批准为国家临床重点专科，以胸痛中心建设为核心内容的急危重症应急救治平台建设项目也已获得卫生部批准，大量的经费支持必将有助于我院胸痛中心实现新的飞跃,继续主办两年一届的全国性大型急诊学术会议“齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛”（国家级继续医学教育项目），邀请国内外著名专家授课，探讨相关领域研究进展及前沿问题，普及新技术，发挥区域医疗中心的辐射作用,继续申请国家自然科学基金等国家和省市级项目支持，以临床带科研，以科研促临床，开展相关应用基础和转化医学研究工作，促进急性胸痛的快速诊断和高效治疗,提高急性心肌梗死的救治水平胸痛中心建立实现院前急救与院内急诊急救的无缝隙对接进一步完善绿色通道建设建立急性冠脉综合征抢救单元组建急诊介入小组，有条件的单位可以分组听班，并建立分工合作的运行机制经桡动脉途径进行急诊PCI 完全可行重视围术期药物治疗学科学合理实施各种技术和器械,谢 谢,
