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1、南京医科大学第一附属医院心脏科单其俊VAS 2011 NANJING,3,4,5,Heart Disease and Stroke Statistics 2008 Update,American Heart Association,面对心脏疾病的挑战,心血管疾病(CVD)是一类具有广泛影响的疾病,在美国影响8100万人的健康，并有极高的致死率。其中心脏疾病中20（1600万）的比例是CAD(冠心病)血管内斑块堆积导致心肌缺血，血液无法营养心肌这其中50%(810万)CAD 患者有心梗史(MI),而且美国每年大约有120万新增病例25%的心梗患者首次发病死亡，而 MI幸存者的猝死率是正常人的四至
2、六倍急性冠脉综合征(ACS)也是因为冠心病急性心肌缺血所致的临床综合征,6,ACS概况,ACS的初步诊断是基于病史、各类风险因素以及ECG诊断1ACS患者具有以下临床表现ST 段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)不稳定心绞痛(UA)虽然治疗手段不断发展，但管理ACS仍然充满挑战，美国每年将为此支付$1425亿，这是一项巨大的医疗、社会、经济负担。直接成本-$752亿间接成本(丧失劳动能力/残疾)-$96亿间接成本(丧失劳动能力/死亡)-$577亿,1http:/-accessed on August,20,20082Am J Manag Care.2006 Dec;
3、12(16 Suppl):S430-4.,7,Am J Manag Care.2006 Dec;12(16 Suppl):S430-4.,ACS 患者的预后非常差,心血管疾病（CVD）死亡病例的50是由于心梗后ACS(STEMI&NSTEMI)导致。1/3的STEMI患者（占全部ACS病例的30-45%）在缺血发作后24小时内死亡。25%的男性患者和38%的女性患者在初次确诊心肌梗死后一年内死亡。,8,Am J Manag Care.2006 Dec;12(16 Suppl):S430-4.,ACS 患者复发率非常高,30%ACS患者在出院后六个月内需要再次住院15%的UA（不稳定心绞痛）/N
4、STEMI（非ST段抬高心肌梗死）患者会在30天内再次心梗。30%UA患者会在3个月内心梗发作。18%的男性和35%女性会在首次心梗发作后六年之内再次出现心肌梗死。,9,心肌缺血和ACS会导致电位变化,缺血性心肌快速再极化造成一个带正电的区域1STEMI 在体表心电图上表现为ST-段抬高。NSTEMI 和 UA 经常伴有ST段压低2与病因,临床表现和预后关系密切这些临床改变都可以通过ST 段电位变化捕获2,1Bruce Hopenfeld et al.,University of Utah 2Am J Manag Care.2006 Dec;12(16 Suppl):S430-4.,10,目前
5、的检测和诊断技术,非连续的体表心电图监测来确定诊断现有诊断工具的不足电磁干扰(EMI)精确度较低的ECG 患者运动影响呼吸影响相对较低的采样率(例：24-48 小时)不标准的电极位置有限的存储,11,最新的检测和诊断技术St.Jude Medical,前沿技术,完整充分的ST监测诊断数据高保真的IEGMs偏移自动分类真正的“连续”监测ST变化，对ICD的寿命影响非常小没有基线位移(稳定的ST)没有体位影响没有肌电干扰无需电极贴片,12,腔内心电图(IEGMs)的有效性,腔内心电图(IEGMs)促进更早更可靠的诊断冠脉阻塞,从而预防急性心梗可以捕捉体表心电图无法发现和区分的事件.研究文献表明腔内
6、心电图(IEGMS)比体表心电图更敏感,更准确.,Fischell TA,Fischell DR,Fischell RE,et al.Real-time detection and alerting for acute ST-segment elevation myocardial ischemia using an implantable,high-fidelity,intracardiac electrogram monitoring system with long-range telemetry in an ambulatory porcine model.J Am Coll Card
7、iol 2006;48:2306-2314.Asbach S,Weiss I,Wenzel B,et al.Intrathoracic far-field electrocardiogram allows continuous monitoring of ischemia after total coronary occlusion.Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:1334-1340.Theres H,Stadler RW,Stylos L,et al.Comparison of electrocardiogram and intrathoracic el
8、ectrogram signals for detection of ischemic ST segment changes during normal sinus and ventricular paced rhythms.J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:990-995.Baron TW,Faber TS,Grom A,et al.Real-time assessment of acute myocardial ischaemia by an intra-thoracic 6-lead ECG:evaluation of a new diagnosti
9、c option in the implantable defibrillator.Europace 2006;8:994-1001.Fischell TA,Fischell DR,Fischell RE,et al.Potential of an intracardiac electrogram for the rapid detection of coronary artery occlusion.Cardiovasc Revasc Med 2005;6:14-20.,13,心肌缺血导致VT/VF 和ICD放电,心肌缺血可看作猝死和ICD放电的预兆,是冠心病患者心律失常猝死的高风险因素心肌
10、缺血伴EP检查阳性意味着将有高风险事件的发生,Elhendy A et al.Association of myocardial ischemia with mortality and implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with coronary artery disease at risk of arrhythmic death.JACC 2005;46:17216.,14,15,基于 Current RF ICDs,安全应用核心技术对患者进行实时保护和监测软硬件系统的多重安全保护每日除颤导线阻抗自动测量患者
11、提示,16,基于 Current RF ICDs,掌控为患者提供个性化治疗方案选择:DeFT Response 高除颤阈值管理SenseAbility 感知灵敏度调整Heart in Focus 心脏关注报告多样的ATP治疗方案优先EGM存储无导线ECGAF Suppression AT/AF负荷诊断,17,基于 Current RF ICDs,简捷简捷高效的患者管理InvisiLink 无线遥测技术缩短手术时间，通过Merlinhome 数据传输终端和 M 患者关怀网络实现自动远程监测 DC Fibber 直流电诱颤临床文献证明DC Fibber 首次诱发成功率95,5%，大大高于Shock
12、-on-T 72,7%的成功率.1,1Sharma AD,ONeill PG,Fain E,et al.Shock on T versus DC for induction of ventricular fibrillation:a randomized prospective comparison.21st Annual Scientific Session North American Society of Pacing and Electrophysiology(NASPE).Poster presentation published in meeting proceedings.Was
13、hington,D.C.,U.S.A.,May 2000.,PLUS,18,AnalyST Accel ICDs,增强的患者关怀方案全面的阈值管理:心室 AutoCapture 自动阈值夺获系统加强的 ACap 阈值管理法则随访腔内图确认A，V 夺获扩展的(VIP)方案允许AV delay延长到450 ms加强的AT/AF诊断功能新增加AT/AF 警报连续的，高保真的 ST 监测远程的自动化监测和患者管理 通过Merlin PCN网站和Merlinhome 数据传输终端,19,心室 AutoCapture 自动阈值夺获系统,经证实的心室 AutoCapture 自动阈值夺获系统 AutoCap
14、ture 技术由圣犹达公司最早引入起搏治疗中，在应用可靠性方面具有行业领先地位。Beat-by-Beat 阈值夺获确认，确保患者安全，让医生轻松随访根据患者需要自动调整输出每次失夺获都将释放 5 V 备用脉冲确保安全。自动化调整心室输出节约了宝贵的临床时间每周阈值趋势报告和随访 EGMs 提供快速临床评估依据可完美应用于除颤导线。,20,心室 AutoCapture 自动阈值夺获系统,建议开启AutoCapture 功能之前做一个简单的测试确认,21,强化的 ACap 阈值夺获系统技术,定期检查夺获阈值并自动调整心房起搏输出以满足患者临床变化需要“Utilises”增强算法提高患者推荐打开比例
15、(不需要单独测试)节约宝贵的临床时间每日自动进行心房阈值测试和输出调整提供阈值趋势报告和随访EGMs,22,VIP 技术 允许AV delay延长到450 ms,现在允许AV delay 延长到 450 ms(此前为350 ms)减少不必要的右室起搏鼓励更多的自身传导并在需要时提供最优化心室起搏确保在每次未下传事件中提供心室起搏保障这项改变是基于VIP 和 AICS技术多年的临床实验观察和成功经验的基础之上,23,VIP 运算法则激活:在一个搜索间期内感知到一个R波在搜索间期外感知到3个连续的R波程控后30秒,VIP 技术 允许AV delay延长到450 ms,24,增强的AT/AF 诊断功
16、能,增强的 AT/AF 诊断功能提供重要的诊断信息帮助更好的进行心率失常管理全面综合的 AT/AF 诊断信息AT/AF 负荷趋势AF Suppression 直方图AT/AF 事件计数AT/AF 和 AMS 日志和直方图AMS EGM 存储图新增AT/AF 诊断信息增加高心室率事件到AMS 事件日志并存储诊断心电图当AMS设置为关闭时，AT/AF直方图中增加心室率项进入AMS事件取消心室起搏要求AT/AF 报警,25,新增:AT/AF 报警,增加报警提示功能 振动提示并可通过 M PCN/Merlinhome 发送提示报告AT/AF 负荷报警（超过设定阈值）AT/AF 报警（连续性事件持续时间
17、超过设定阈值）,26,新增:AT/AF 报警,AT/AF 连续性事件(持续30分钟6小时)AT/AF 负荷:AT/AF发作总时间(30分钟12小时)/天或48 小时/星期AT/AF期间高心室率事件(30分钟12小时)/天,27,新增：连续的，高保真的ST段监测,第一台具有ST监测功能的ICD，对ST段进行连续、精确的监测记录。,28,新增：连续的，高保真的ST段监测,ST 直方图含义：,29,新增：连续的，高保真的ST段监测,ST 偏移趋势显示6个月内的ST偏移值，包括最小值、最大值、最频繁发生的ST偏移值,30,新增：连续的，高保真的ST段监测,ST 事件日志与ST偏移有关的其它诊断数据(I
18、EGMs,日期/时间标记,事件持续时间,最大偏移值)当一个事件导致ST段偏移超过三个标准值时，将被记录入 ST事件日志ST事件日志可以存储30个事件和5段EGMs如果心律失常出现在ST偏移事件后15分钟之内，需要考虑可能出现VT/VT事件,31,新增：连续的，高保真的ST段监测,ST 事件日志,32,AnalyST ICD Patient,Merlin PCS,Retrieval of Patient ST Information by Device-Oriented Healthcare Professional,ST段监测信息检索,专业医护人员可以通过Merlin 程控系统(PCS)检索信
19、息,33,ST监测信息检索,专业医护人员也可以通过M 患者关怀网站(PCN)检索相关信息,AnalyST Accel ICD Patient,34,新增：连续的，高保真的ST段监测,AnalyST Accel ICD 可以生成8,5x11英寸的程控报告，方便医生植入和随访程控报告包括:1个月和6个月趋势图7天的ST偏移直方图ST事件汇总ST事件EGMs,35,新增：连续的，高保真的ST段监测,36,ST监测临床表现,20位患者在巴西圣保罗中心的随访结果患者在PCI手术前植入独立的研究系统包括植入设备,导线,程控设备和根据患者情况而定的各种振动、视觉、声音等类型的报警设备设备随时记录EGMS,即
20、使在支架手术时或血管扩张手术准备中植入后1个月、三个月、和每六个月进行随访取得22份患者/年的植入分析数据，平均随访时间为12个月,37,ST监测临床表现,监测到100,000多段 EGMS,实验证明没有临床不良事件能够发现ST 段改变腔内心电图记录的ST改变比体表心电图更敏感，更准确无假阳性或假阴性ST段抬高心肌缺血（STEMI）事件,38,ST监测临床表现,真实的病例研究两名患者发生ST偏移事件，机器监测并记录到EGM，并经临床证实为冠脉狭窄，需要进行PCI手术这两名患者此前均没有呈现明显的临床症状，12导连ECG也未发现明显的ST改变患者立即接受观察和抗血小板药物治疗(heparin o
21、r clopidogrel)在首次事件912小时后，两名患者均发生了第二次ST事件并进行了血管造影术两例患者冠脉造影均显示有新的复杂血栓形成，造成血管70狭窄，这与血管内血栓斑块破裂有关。第二例患者经血管超声立即确认有斑块破裂。两例患者均成功的进行了血管重建手术,39,AnalyST Accel ICDs 重要功能概括,增强的患者关怀方案全面的阈值管理:心室 AutoCapture 自动阈值夺获系统加强的 ACap 阈值管理法则随访腔内图确认A，V 夺获扩展的(VIP)方案允许 AV delay 延长到 450 ms加强的 AT/AF诊断功能新增加 AT/AF 警报连续的，精确的 ST 段监测
22、远程的自动化监测和患者管理 通过Merlin PCN网站和Merlinhome 数据传输终端,Patient Case Studies,病例 1 急性血栓事件,患者临床症状轻微，但因为发生ST偏移事件接到设备紧急报警 12:20PM on 9/17/2007患者大约一小时后赶到医院，12导连ECG未发现明显的ST改变,病例 1 急性血栓事件,患者住院并接受抗血小板药物治疗患者在设备首次报警12小时后接到另一个紧急报警，最后进行了PCI手术,可以设想：动脉血栓正在成形，随后又畅通了几次，正因为这次事件的发现而及早进行了PCI手术,病例 1 急性血栓事件,患者被送入导管室进行血管造影以确定第一次报
23、警和12小时后第二次报警的根本原因造影证实了斑块破裂,病例 2 急性血栓事件,患者在常规随访并开处方后离开医院，感觉有症状 11/29/2007患者接到设备报警，自行到急诊室,大约10分钟的ST观察均正常，对患者进行持续临床观察,病例 2 急性血栓事件,患者在首次报警9个小时后再次接到报警，心率稳定。患者被送到导管室并确认是RCA闭塞，最终进行PCI手术,Patient taken to the lab on 11/30/2007,病例 2 急性血栓事件,患者送进导管室进行血管造影以确定第一次报警和9小时后第二次报警的原因造影显示RCA斑块破裂,病例 2 急性血栓事件,病例 2 急性血栓事件,被怀疑的斑块破裂位置,血管超声确认斑块破裂 11/30/2007,AnalyST AccelICD with ST MonitoringThank You,
